Utilisation encadrée de médicaments psychostimulants contre les usages illicites de psychostimulants de rue

La crise des overdoses en Amérique du Nord est principalement associée aux opioïdes de synthèse, mais les stimulants occupent une place croissante dans les décès liés aux drogues. En Colombie-Britannique, la méthamphétamine était détectée dans 14 % des décès par overdose en 2012, contre plus de 50 % en 2024.

Au Canada, environ 70 % des décès par toxicité aux opioïdes en 2024 impliquaient également un stimulant. Pourtant, contrairement au trouble de l’usage d’opioïdes, pour lequel les traitements agonistes sont bien établis, les possibilités pharmacologiques restent limitées pour le trouble de l’usage de stimulants.

Dans ce contexte, la Colombie-Britannique a développé à partir de 2020 une approche originale de « prescribed alternatives », initialement dans le cadre des mesures de réduction des risques mises en place pendant la pandémie de COVID-19. Le principe consiste à prescrire des substances pharmaceutiques réglementées à certaines personnes utilisant des drogues provenant du marché illicite. Pour les stimulants, la dextroamphétamine et le méthylphénidate peuvent ainsi être proposés lorsque le clinicien considère que cette prescription peut présenter un intérêt thérapeutique ou de réduction des risques. L’objectif est notamment de proposer une alternative plus sûre aux stimulants du marché clandestin, dont la composition et la puissance sont imprévisibles. Zhao et ses collaborateurs ont étudié les trois premières années de mise en œuvre de ce dispositif, entre mars 2020 et juillet 2023, à partir des bases administratives de santé de la province. Au total, 1 683 personnes ont reçu au moins une prescription, correspondant à 4 842 épisodes de traitement : 3 179 par dextroamphétamine et 1 663 par méthylphénidate. Les patients pouvaient avoir plusieurs épisodes successifs et certains ont reçu les deux médicaments. La durée médiane d’un épisode était relativement courte, autour de 22–23 jours, même si la durée moyenne dépassait 50 jours. L’un des principaux objectifs était de déterminer si la dose prescrite influençait la durée de maintien du traitement. Les auteurs ont retenu 60 mg/jour comme seuil correspondant à une dose suffisamment élevée ou « robuste ». Or, cette dose n’était atteinte que dans 25,8 % des épisodes de dextroamphétamine et 38,4 % de ceux de méthylphénidate. Surtout, au moins trois quarts des épisodes restaient à la dose initialement prescrite, sans augmentation ultérieure. La dose maximale moyenne était ainsi de 39 mg/jour pour la dextroamphétamine et de 50 mg/jour pour le méthylphénidate. Les résultats montrent une meilleure rétention lorsque la dose atteignait au moins 60 mg/jour. Après prise en compte de plusieurs caractéristiques des patients, le risque d’interruption était environ 21 % plus élevé avec une dose inférieure à 60 mg/jour pour la dextroamphétamine et 12 % plus élevé pour le méthylphénidate. Ces observations sont cohérentes avec les données suggérant que des doses relativement élevées de psychostimulants peuvent être nécessaires chez les personnes présentant un trouble de l’usage de stimulants. Elles doivent cependant être interprétées comme des associations et non comme la démonstration qu’une augmentation de dose améliore directement la rétention. Même avec des doses élevées, la fréquence des interruptions restait importante. Pour la dextroamphétamine, par exemple, environ 63 % des épisodes à doses d’au moins 60 mg/jour avaient été interrompus à 60 jours, contre 76 % à doses plus faibles. Environ un quart des épisodes seulement se poursuivaient à trois mois. Un autre résultat intéressant concernait les patients recevant parallèlement un traitement agoniste opioïde : leur risque d’interruption du psychostimulant était inférieur d’environ 20 à 30 %. Les auteurs suggèrent que l’organisation plus structurée des soins associée aux traitements agonistes opioïdes, avec des contacts réguliers avec médecins et pharmacies, pourrait favoriser la continuité des prescriptions de psychostimulants. L’étude montre également que le dispositif reste peu utilisé au regard du nombre de personnes potentiellement concernées en Colombie-Britannique. Plusieurs explications sont envisagées : prudence des prescripteurs, doses initiales parfois insuffisantes, contraintes organisationnelles, mais aussi inadéquation possible entre les médicaments proposés et les attentes des usagers. La dextroamphétamine ou le méthylphénidate administrés sous forme pharmaceutique diffèrent en effet sensiblement, en termes d’effets et de voies d’administration, de la méthamphétamine ou de la cocaïne consommées sur le marché illicite. Ces résultats restent exploratoires. Les données administratives ne permettent pas de savoir pourquoi un traitement a été interrompu, ni même de vérifier que les médicaments délivrés ont effectivement été consommés. L’étude ne permet pas non plus de distinguer précisément l’influence des formulations à libération immédiate ou prolongée, des préférences des patients ou de la relation avec le prescripteur. Elle suggère néanmoins qu’une prescription de psychostimulants à dose suffisante pourrait favoriser le maintien dans ce type de programme. La dose ne constitue toutefois qu’un élément de la réponse : l’acceptabilité du médicament, l’organisation des soins et l’adaptation aux besoins individuels semblent également déterminantes pour obtenir un engagement durable.