L’idée d’utiliser des médicaments possédant des propriétés psychostimultantes pour traiter les patients souffrant de dépendance à la cocaïne ou aux autres psychostimulants (amphétamines, méthamphétamine, cathinones…) est théoriquement séduisante. On espère ainsi réduire les manifestations de sevrage et avoir une action de substitution en remplaçant des psychostimulmants illicites, d’action rapide, exposant à un plaisir intense, par un médicament prescrit, procurant des effets psychostimulants plus légers mais à action prolongée pour diminuer l’envie de reconsommer.

Dans la pratique, les études scientifiques publiées jusque-là étaient plutôt décevantes : elles étaient soit négatives (ne montrant pas de réduction significative des consommations par rapport à un placebo), soit tellement méthodologiquement discutables qu’aucune conclusion ne pouvait en être tirée concernant une efficacité potentielle (1).

Les choses ont commencé à changer en 2016, avec la publication dans la prestigieuse revue The Lancet d’un article d’une équipe hollandaise qui démontre alors que la prescription de dexamphetamine à la dose de 60 mg par jour réduit significativement les consommations de cocaïne par rapport au placebo. Cette étude a été conduite dans un groupe spécifique et particulièrement sévère : des patients dépendants à l’héroïne, substitués dans un programme avec délivrance quotidienne de méthadone et d’héroïne médicalisée et par ailleurs dépendants de la cocaïne avec une consommation quasi-quotidienne à l’entrée dans l’étude : 23 jours de consommation par mois en moyenne (2).

Cette fois-ci, une équipe américaine publie dans la non moins prestigieuse revue The New England Journal of Medicine (3). Cette étude porte sur 403 patients au total, dépendants à la méthamphétamine à 90 % et utilisateurs de voies d’administrations rapides fumées ou injectées avec des consommations quasi-quotidiennes : 26 jours de consommation par mois en moyenne. Les patients sont randomisés d’abord pour recevoir pendant 6 semaines soit du bupropion oral (objectif de dose de 450 mg par jour) associé à un implant de naltrexone à libération prolongée de 380 mg toutes les 3 semaines comparé à du placebo (oral et implant). Et à l’issue des 6 semaines, les non-répondeurs sous placebo peuvent être randomisés pour recevoir soit le traitement actif soit un placebo.  Ce dessin d’étude en groupes parallèles séquentiels a permis qu’au terme de l’étude soient analysées deux séquences de traitement actif versus placebo.

Les résultats montrent un pourcentage de répondeurs (patients ayant au moins trois tests urinaires sur six rendus et négatifs à la méthamphétamine dans les 3 dernières semaines de chaque phase) de 13.6 % dans le groupe bupropion-naltrexone contre 2.5 % dans les groupes placebo.

Les effets secondaires décrit plus fréquemment chez les patients sous traitement actif que sous placebo sont principalement digestifs : nausées, vomissements, constipation, bouche sèche, douleurs abdominales. Concernant les nausées, elles ont affecté au maximum un tiers des patients sous traitement actif.

Cette étude appelle plusieurs commentaires. Tout d’abord les traitements efficaces en addictologie intéressent les grands journaux médicaux. Ensuite, même si les résultats peuvent sembler modestes, ils confirment que la piste des traitements psychostimulants mérite d’être poursuivie et apportent une réduction significative des consommations chez des patients présentant une dépendance sévère et des utilisateurs de voies d’administrations rapides qui ressemblent aux patients crackeurs d’Ile-de-France ou des Antilles. Enfin, la prescription de naltrexone en implant est difficile à manier chez des patients, certes dépendants de la méthamphétamine, mais également consommateurs d’opioïdes (7.5 % ayant même les critères d’un trouble de l’usage d’opioïdes).

Par Florence Vorspan

Accéder à l’étude 

Références :

1. Castells X, Cunill R, Pérez-Mañá C, Vidal X, Capellà D. Psychostimulant drugs for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 27;9(9):CD007380. doi: 10.1002/14651858.CD007380.pub4. PMID: 27670244; PMCID: PMC6457633.
2. Nuijten M, Blanken P, van de Wetering B, Nuijen B, van den Brink W, Hendriks VM. Sustained-release dexamfetamine in the treatment of chronic cocaine-dependent patients on heroin-assisted treatment: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016 May 28;387(10034):2226-34. doi:10.1016/S0140-6736(16)00205-1. Epub 2016 Mar 22. PMID: 27015909.
3. Trivedi MH, Walker R, Ling W, Dela Cruz A, Sharma G, Carmody T, Ghitza UE, Wahle A, Kim M, Shores-Wilson K, Sparenborg S, Coffin P, Schmitz J, Wiest K, Bart G, Sonne SC, Wakhlu S, Rush AJ, Nunes EV, Shoptaw S. Bupropion and Naltrexone in Methamphetamine Use Disorder. N Engl J Med. 2021 Jan 14;384(2):140-153. doi: 10.1056/NEJMoa2020214. PMID: 33497547.