Les opioïdes sont des substances psychoactives tirées du pavot à opium (ex : morphine, héroïne), ou synthétisées chimiquement (ex : fentanyl ou tramadol). Selon les données de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), on estime qu’à l’échelle mondiale, 69 000 personnes meurent chaque année d’une overdose aux opioïdes, et 15 millions de personnes seraient dépendantes aux opioïdes. La majorité d’entre elles utilisent de l’héroïne cultivée et fabriquée de manière illicite, mais constate, notamment aux USA, une proportion importante de cas de dépendance aux opioïdes issus de traitements délivrés sur ordonnance. Il existe des traitements efficaces pour lutter contre la dépendance aux opioïdes mais seulement 10 % des personnes ayant besoin de ce traitement y ont accès.
La douleur chronique est un facteur de risque important d’overdose aux opioïdes et de suicide. Concernant le suicide, le lien ne serait que partiellement expliqué par la co-occurrence d’une maladie psychiatrique. En effet la douleur chronique modifierait à elle seule le fonctionnement cérébral, fragilisant la personne avec une augmentation du risque suicidaire. Cependant les personnes souffrant d’une douleur chronique ont aussi un risque accru de développer un épisode dépressif caractérisé, majorant le risque suicidaire. Lors de co-occurrence d’un usage ou surtout d’un mésusage d’opioïde et d’une dépression, la dangerosité d’un passage à l’acte par intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) est augmentée par la léthalité de ces médicaments. Le risque de suicide par IMV lors d’usage ou de mésusage d’opiacés serait multiplié par 4 chez les femmes, et de façon moins prononcée chez les personnes de plus de 65 ans.
Pour l’overdose le lien serait plus au niveau de la sur-prescription médicamenteuse. Aux Etats-Unis l’augmentation de la prescription médicale d’opioïdes est corrélée à l’augmentation du nombre d’overdose, depuis le des années 2000. De plus l’usage d’autres drogues ou médicaments dépresseurs respiratoires majore le risque de décès, par exemple l’association avec des benzodiazépines. Au contraire, les antidépresseurs qui paraissent réduire le risque d’overdose chez des patients souffrant de dépression avec une prescription d’antalgiques opioïdes (AO).
Le prescripteur doit constamment ré-évaluer le bénéfice risque lors de la re-prescription d’AO, de continuer une psycho-éducation médicamenteuse vis-à-vis de ces substances et de se poser la question d’alternative médicamenteuse et non médicamenteuse pour son patient. Il est également conseillé de demander au patient les moyens d’accès alternatifs aux opioïdes pour ne pas méconnaitre un éventuel surdosage quotidien majorant le risque de décès. Pour les patients à risque d’overdose (antécédent d’overdose, forte posologie journalière, co-prescription médicamenteuse) une prescription de naloxone intra-nasale avec une psycho-éducation de son utilisation ainsi que des risques d’overdose devrait être réalisée. La diminution de dose quotidienne d’opioïde est controversée. D’un côté des données rapportent un recours à l’héroïne lors de diminution d’antalgique par le biais d’une douleur non contrôlée ou encore de syndrome de sevrage en opioïdes. De l’autre, une plus grande dose quotidienne d’antalgique opioïde est corrélée à un risque suicidaire majoré. De plus le risque de tentative de suicide est minoré chez des personnes recevant une faible dose de morphine (1 à 20mg) par rapport aux personnes en recevant plus de 21 mg.
Lors de la présence d’un trouble d’usage d’opioïdes qu’il soit médicamenteux ou non, le médecin doit être vigilant au risque suicidaire et d’overdose non intentionnelle. Il devrait être à la recherche régulièrement de symptômes de dépression et de poser la question de l’intentionnalité suicidaire ; afin d’adapter l’ordonnance et de minimiser le risque suicidaire et d’overdose médicamenteuse.
Sources : Understanding Links among Opioid Use, Overdose, and Suicide – Bonhert et al, New England Journal of Medicine
Par Mikaïl Nourredine
interne en psychiatrie, DESC de pharmacologie
Service Universitaire d’Addictologie de Lyon (SUAL)
& Benjamin Rolland
MCU-PH, Responsable de Service
Service Universitaire d’Addictologie de Lyon (SUAL)
