Depuis l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du baclofène dans l’alcoolodépendance et sa commercialisation en début d’année, après des péripéties judiciaires sur la dose maximale (un tribunal vient de casser la dose maximale de 80 mg/j de l’AMM pour certaines posologies), il existe désormais en France deux traitements pour accompagner les patients alcoolodépendants dans la réduction de consommation d’alcool : le nalméfène et le baclofène. Bien que le baclofène soit officiellement autorisé en seconde intention après échec du nalméfène, beaucoup de médecins et de patients se posent la question : dans quelle situation l’un ou l’autre des traitements est le plus efficace ?
Il existait jusqu’ici quelques études, et surtout une grosse expérience clinique, suggérant que le baclofène était particulièrement efficace chez les patients anxieux. Après tout, Olivier Ameisen lui-même, qui a été le premier à diffuser l’usage du baclofène en France après l’avoir testé sur lui-même, reconnaissait être particulièrement en proie à l’anxiété et estimait que cette anxiété avait joué un rôle majeur dans son rapport à l’alcool. Mais, jusqu’ici, aucun travail de haut niveau n’avait jamais exploré les liens entre l’usage d’alcool et l’efficacité du baclofène. C’est désormais le cas avec cette méta-analyse publiée dans Neurobiobehavioral Reviews, prestigieux journal de neurosciences et psychopharmacologie. Les auteurs appartiennent au consortium de Cagliari qui a publié un article de référence sur le baclofène dans le Lancet il y a quelques années.
Les auteurs ont ainsi compilé les données de 9 essais cliniques. Ils ont regardé si les études dans lesquelles les patients avaient des plus hauts scores d’anxiété à l’inclusion avaient davantage de jours d’abstinence que celles où les participants avaient moins d’anxiété. Ils ont en outre regardé si les scores d’anxiété baissaient davantage chez ses patients dans le groupe baclofène. Leur principal résultat est que les études dans lesquelles les participants avaient de plus hauts scores d’anxiété à l’inclusion montraient un effet thérapeutique beaucoup plus important du baclofène, par rapport au placebo. En revanche, dans les études où les niveaux d’anxiété étaient bas, le baclofène n’était pas plus efficace que le placebo. Ce qui est toutefois étonnant, c’est qu’il n’y avait pas plus de réduction des scores d’anxiété dans le groupe baclofène, par rapport au groupe placebo, quel que soit le niveau d’anxiété de base. Les auteurs évoquent des hypothèses en lien avec une inadaptation des échelles d’anxiété, mais ils soulignent aussi la possibilité que l’action du baclofène ne passe pas par une réduction de l’anxiété.
En résumé, il s’agit donc d’une méta-analyse aux résultats à la fois rassurants et déroutants. D’un côté, les résultats confortent un constat clinique de longue date : le baclofène réussit mieux aux patients très anxieux. C’est cohérent avec les effets sédatifs, myorelaxants et anxiolytiques de ce traitement et son action sur les récepteurs GABA-B. Au contraire, le nalméfène expose à un risque de majoration de l’anxiété et des troubles du sommeil. Son usage chez les patients anxieux est donc compliqué, en particulier quand des signes de sevrage sont présents. Mais, en même temps, l’absence de résultats du baclofène sur la réduction des symptômes anxieux est étonnant, voire même illogique. En tout cas, le baclofène et le nalméfène ne sont donc vraisemblablement pas pour les mêmes populations de patients, et à ce titre, l’arrivée du baclofène dans la cour des traitements « autorisés » en bonne et due forme est une bonne nouvelle qui normalise un usage désormais bien établi dans la pharmacopée de l’alcoolodépendance en France. Reste toutefois la question de la dose et la sécurité d’emploi aux hautes posologies qui reste un débat encore vif entre les usagers, les prescripteurs, et les autorités de santé.
Benjamin Rolland
