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Analyse de coût-efficacité dans différentes stratégies de diffusion de la naloxone aux Etats Unis : des premiers secours aux usagers.

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Addiction Autres drogues - Analyse de coût-efficacité dans différentes stratégies de diffusion de la naloxone aux Etats Unis : des premiers secours aux usagers.

 

Les auteurs présentent dans cet article une étude de coût/efficacité de la naloxone aux Etats-Unis. La situation américaine qui pour rappel, fait état de 48 000 décès par overdose (OD) liés aux opiacés en 2017, n’est pas extrapolable à la situation européenne mais cette étude confirme l’intérêt d’une diffusion large de la naloxone.

L’étude compare l’impact d’une diffusion large à 3 catégories de personnes : les usagers ou leurs entourages, les services de police et pompier et enfin les services de secours qui sont essentiellement paramédicales. Ils comparent 8 stratégies de distribution de la naloxone en prenant en compte l’aspect sociétale et celui de la santé.

L’article rappelle les résultats des précédentes études à savoir que l’administration par les forces de l’ordre ou les pompiers (souvent les premiers arrivés sur place) permet de reverser de nombreuses OD. Malheureusement, tous les usagers/témoins n’appellent pas les secours de peur d’être poursuivi pour usage de stupéfiants (malgré la Good Samaritan Laws qui protège de la justice les personnes portant secours). La distribution aux usagers/entourage reste l’option la plus étudiée et la plus efficace. Les auteurs rappellent que seuls 13 % des territoires connus pour leurs prévalences élevées d’OD disposent d’un programme de distribution.

Concernant l’analyse de coût/efficacité, ils ont testés des versions hautes et basses diffusions de la naloxone par catégorie, ainsi que les versions hautes et basses diffusions toutes catégories compilées. Pour ce faire, ils ont utilisé le modèle « TreeAge Pro 2018 » et un diagramme de Tornado. Sans reprendre la méthodologie détaillée, ils ont pris en compte une population de 50 000 américains urbains, les différents coûts (naloxone, justice, soins de santé d’une personne qui présente des séquelles suite à l’hypoxie ou qui vivent plus longtemps s’il n’y pas de décès par OD…). Ils chiffrent la QALY à 50 000$.

Pour l’hypothèse basse, ils considèrent que les usagers/entourage mais également la police et pompiers n’ont pas de naloxone tandis que les secours en sont équipés dans 50 % des cas. Dans l’hypothèse haute, les secours, la police et les pompiers en sont équipés à 100 % tandis que l’entourage et/ou les usagers ne le sont qu’à 75 %. En effet, dans cette population, il est impossible de tous les équiper puisqu’ils ne sont pas tous identifier !

Les résultats sont comme on pouvait s’y attendre, le plus favorable lorsque nous combinons les 3 catégories avec une diffusion large. A l’inverse, le plus défavorable est une combinaison basse. L’écart entre ces deux stratégies est de 21 % d’OD en moins. Dans cette stratégie haute, ils prennent en compte des dépenses supérieures de justice, de santé, de kits de naloxone car les gens vivent plus longtemps. Malgré cela, ces 21 % de vies sauvées produisent plus que les coûts engendrés.

Les auteurs ont testé différentes solutions (police/pompiers avant les secours ou l’inverse…) et il en ressort un gain coût/efficacité positif quelle qu’en soit la situation. Dans la meilleure des solutions (diffusion large à toutes les catégories), le gain de QALY est estimé à 15950 $ mais la balance devient neutre à 1432 $ le kit de naloxone. La seconde solution la plus coût/efficace est une diffusion large  aux usagers/entourage et services de secours mais pas à la police/pompier. Enfin la troisième solution est une diffusion large sauf aux services de secours. Ces deux dernières permettent une baisse de 18 % des décès par OD. Toutes les stratégies qui incluent une diffusion basse aux usagers/entourages sont parmi les moins efficaces.

Les auteurs reviennent sur les biais possibles, notamment que leur modèle urbain n’est pas applicable en rural (faute de données fiables en rural). Ils n’ont pas de données précises qui permettent de distinguer police et pompier sur l’usage de la naloxone et sont donc contraint de les globaliser. Enfin, dans la diffusion haute, considérer que 75 % des usagers/entourage ont un kit est probablement difficilement réalisable en pratique. Les auteurs ignorent le pourcentage d’usagers/entourage qu’il faut sensibiliser et former pour atteindre cet objectif ambitieux.

En conclusion, la naloxone sauve des vies et plus on la diffuse plus c’est coût efficace sans pour autant éradiquer les décès par OD. Cette analyse américaine ne peut évidemment pas être extrapolée à la France ni à d’autres territoires ou les incidences et les coûts sont différents. Mais la très faible diffusion de la naloxone en France (spray nasal non disponible en ville car le comité économique des produits de santé refuse le remboursement à 35€ la boite, version injectable peu prescrite et peu disponible en pharmacie1) n’est pas de bonne augure alors que les décès par opioïdes (y compris médicamenteux2) augmentent.

 

1 : https://www.addictaide.fr/wp-content/uploads/2019/09/Diffusion-de-la-naloxone.pdf

2 : Décès Toxiques par Antalgiques :

https://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ca7b24a92a6796eebd35690e0c33ef7c.pdf

Un article de Mathieu Chappuy 

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