Les benzodiazépines (BZD) restent très largement utilisés aux USA. En 2019, plus de 90 millions de prescriptions avaient été délivrées aux États-Unis et environ un adulte sur dix rapportait une utilisation au cours de l’année précédente. Les BZD disposent d’indications reconnues, notamment dans certains troubles anxieux, l’insomnie et l’épilepsie, mais leur utilisation s’accompagne de préoccupations croissantes concernant les risques de mésusage, de dépendance et de surdosage, notamment lorsqu’elles sont associées aux opioïdes. Ces préoccupations ont conduit la FDA à émettre deux avertissements majeurs : en 2016 concernant l’association benzodiazépines-opioïdes, puis en 2020 concernant les risques propres aux benzodiazépines, notamment le mésusage et l’addiction.
L’objectif des auteurs est donc de déterminer comment les pratiques de délivrance ont évolué au cours de la dernière décennie, en étudiant simultanément la prévalence des prescriptions, le nombre de délivrances et les doses délivrées, et en recherchant d’éventuelles différences selon l’âge des patients et la catégorie professionnelle des prescripteurs.
L’étude repose sur une analyse transversale répétée de la base IQVIA Longitudinal Prescription, qui couvre environ 90 % des prescriptions délivrées en pharmacie de ville aux États-Unis, ainsi qu’une proportion importante des prescriptions par correspondance et en établissements de soins de longue durée. Au total, l’analyse porte sur le nombre considérable de 1 100 233 787 délivrances de benzodiazépines, concernant plus de 252 millions de patients uniques âgés d’au moins deux ans entre janvier 2013 et décembre 2024. Les doses ont été standardisées en équivalents diazépam. Les auteurs distinguent six classes d’âge, de 2–12 ans à ≥65 ans, et plusieurs catégories de prescripteurs : médecins généralistes et de soins primaires, psychiatres et autres spécialistes de santé mentale, neurologues, spécialistes de la douleur, dentistes et chirurgiens oraux, ainsi que les advanced practice providers, principalement nurse practitioners et physician assistants.
Le résultat principal est une diminution substantielle de l’exposition aux benzodiazépines dans la population américaine. La prévalence annuelle des personnes recevant au moins une BZD passe de 7,5 % en 2013 à 5,5 % en 2024, soit une diminution relative de 26,7 %. Chez les adultes, elle passe de 9,4 % à 6,7 %, soit −28,3 %. Parallèlement, le nombre annuel de prescriptions délivrées diminue d’environ 104,4 millions à 76,4 millions. Les auteurs constatent également une légère diminution du nombre moyen annuel de prescriptions par patient, de 4,5 à 4,2, tandis que la proportion de patients n’ayant reçu qu’une seule prescription augmente de 37,1 % à 41,0 %.
Cette diminution concerne toutes les catégories d’âge, mais son ampleur est très différente. Elle est particulièrement marquée chez les jeunes adultes de 18–29 ans, chez lesquels la prévalence diminue de 44,8 %, puis chez les 30–44 ans (−36,2 %) et les 45–64 ans (−29,4 %). Elle est moins importante chez les ≥65 ans (−22,6 %). Ces derniers restent néanmoins de loin la population la plus exposée : sur l’ensemble de la période, la prévalence moyenne est de 12,2 % chez les ≥65 ans, contre 9,6 % chez les 45–64 ans, 6,9 % chez les 30–44 ans et 3,3 % chez les 18–29 ans.
Chez les enfants et adolescents, la situation est plus complexe. L’exposition globale reste faible et diminue légèrement, mais cette évolution masque une augmentation de la délivrance des BZD utilisées comme anticonvulsivants, notamment le clobazam. Chez les 2–12 ans, leur prévalence passe de 0,4 % à 0,8 % et, chez les 13–17 ans, de 0,9 % à 1,3 %. À l’inverse, les autres BZD diminuent nettement. Les auteurs considèrent donc que l’augmentation observée chez certains prescripteurs pédiatriques, notamment les neurologues, pourrait principalement refléter l’évolution du traitement de l’épilepsie plutôt qu’une augmentation de l’utilisation anxiolytique ou hypnotique des BZD.
L’étude met également en évidence une transformation majeure de la répartition des prescriptions entre professionnels. Sur l’ensemble de la période, les médecins de soins primaires restent responsables de près de la moitié des prescriptions (48,7 %), devant les advanced practice providers (19,7 %) et les psychiatres ou autres professionnels de santé mentale (17,6 %). Cependant, le nombre de prescriptions délivrées par les médecins de soins primaires diminue de 44,3 %, et celui provenant des psychiatres et professionnels de santé mentale de 38,3 %. La diminution la plus spectaculaire concerne les spécialistes de la douleur (−62,5 %).
À l’inverse, les prescriptions provenant des advanced practice providers doublent pratiquement, avec une augmentation de 101,5 % entre 2013 et 2024. Cette hausse est particulièrement importante chez les nurse practitioners (+134,8 %), contre +32,6 % chez les physician assistants. Les auteurs soulignent toutefois que cette évolution ne doit pas nécessairement être interprétée comme une augmentation individuelle de la propension à prescrire des BZD. Elle s’inscrit dans une profonde transformation du système de soins américain, caractérisée par l’augmentation du nombre de nurse practitioners, l’élargissement de leurs droits de prescription dans plusieurs États et leur rôle croissant dans les soins primaires.
Un autre résultat important concerne les quantités prescrites. La dose totale moyenne délivrée par prescription, exprimée en équivalents diazépam, diminue de 427,1 mg en 2013 à 348,9 mg en 2024, soit une baisse de 18,3 %. La diminution concerne toutes les classes d’âge et presque toutes les catégories de prescripteurs. Elle est particulièrement importante chez les 18–29 ans (−29,8 %) et chez les spécialistes de la douleur, pour lesquels la dose moyenne par prescription chute de 477 à 165 mg d’équivalent diazépam, soit −65,3 %. Les psychiatres restent cependant les professionnels prescrivant en moyenne les quantités les plus élevées par prescription : 511 mg d’équivalent diazépam en moyenne sur l’ensemble de la période.
Les auteurs interprètent prudemment ces évolutions comme pouvant témoigner d’une plus grande prudence dans la prescription des benzodiazépines. Ils soulignent notamment que plusieurs diminutions deviennent visibles après l’avertissement de la FDA de 2016 concernant l’association opioïdes-BZD. Cette évolution pourrait expliquer la baisse particulièrement importante observée chez les spécialistes de la douleur, population de prescripteurs particulièrement concernée par la prescription concomitante d’opioïdes. Les auteurs évoquent également le recours croissant à d’autres médicaments, notamment les antidépresseurs et les gabapentinoïdes, ainsi qu’une évolution plus générale de la culture de prescription des médicaments psychoactifs. Ils ne démontrent cependant pas de relation causale entre ces différents phénomènes et la diminution observée.
Les auteurs attirent par ailleurs l’attention sur les personnes âgées. Bien que les prescriptions diminuent également après 65 ans, cette réduction est moins importante que dans les autres populations adultes et l’exposition demeure élevée. Ils avancent comme explication possible que les recommandations de prudence concernant les BZD chez le sujet âgé, notamment les critères de Beers, existaient déjà avant le début de la période étudiée. Les possibilités de réduction supplémentaire auraient donc pu être moins importantes. Ils rappellent les risques particulièrement pertinents dans cette population, notamment les chutes, fractures, troubles cognitifs et altérations des capacités motrices.
Les auteurs soulignent plusieurs limites. La base ne couvre pas toutes les prescriptions américaines et exclut notamment certaines administrations hospitalières. Surtout, l’étude ne permet pas de connaître les indications cliniques, certains déterminants sociodémographiques, la prise effective des médicaments, leur prescription quotidienne ou « à la demande », ni les coprescriptions avec les opioïdes ou antidépresseurs. Enfin, l’augmentation des prescriptions provenant des advanced practice providers ne peut pas être rapportée à l’évolution exacte du nombre de professionnels de chaque catégorie. L’étude décrit donc des tendances de délivrance et ne permet ni d’évaluer directement la pertinence clinique des prescriptions ni d’établir les causes des changements observés.
En conclusion, Cruz et ses collègues décrivent une inversion nette de la dynamique historique de prescription des benzodiazépines aux États-Unis : entre 2013 et 2024, moins de patients en reçoivent, le nombre de prescriptions diminue et les quantités délivrées par prescription se réduisent. Cette évolution est particulièrement marquée chez les jeunes adultes et chez certains prescripteurs, notamment les spécialistes de la douleur et les médecins de soins primaires. Elle s’accompagne cependant d’un déplacement important des prescriptions vers les advanced practice providers et du maintien d’une exposition élevée chez les personnes âgées. Les auteurs considèrent que ces évolutions sont compatibles avec une prise en compte croissante des risques associés aux benzodiazépines, mais insistent sur la nécessité de poursuivre la surveillance afin de déterminer si la réduction quantitative observée correspond effectivement à une amélioration de la qualité et de la sécurité des prescriptions.
Par Benjamin ROLLAND
En savoir plus : https://psychiatryonline.org/doi/epdf/10.1176/appi.ajp.20251346
