Après avoir progressé pendant plus de dix ans, la mortalité par overdose semble désormais reculer aux États-Unis. Les données provisoires des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) font état d’environ 70 000 décès par overdose en 2025, soit une diminution proche de 14 % en un an. Cette baisse, observée dans la quasi-totalité des États américains, se poursuit pour la troisième année consécutive après le niveau record de près de 108 000 décès enregistré en 2022. Cette évolution est particulièrement encourageante après plusieurs décennies marquées par une aggravation de la crise des opioïdes. Elle pose néanmoins une question essentielle : quels facteurs expliquent cette amélioration récente et, surtout, quelles mesures permettront de la prolonger ? C’est ce que cet éditorial du Lancet tente d’explorer.

Selon les auteurs, plusieurs phénomènes ont probablement contribué simultanément à cette diminution. Une première hypothèse concerne les transformations récentes du marché des drogues illicites et, notamment, une possible diminution de la puissance du fentanyl circulant aux États-Unis. Ce produit occupe une place particulièrement importante dans l’offre américaine d’opioïdes illicites. Entre 2023 et 2024, la mortalité associée au fentanyl a diminué de 36,5 %, contre seulement 5,3 % pour les décès par overdose n’impliquant pas cette substance. Il est donc possible qu’une partie de la baisse actuelle de la mortalité traduise une diminution de la létalité des overdoses, plutôt qu’une réduction équivalente du nombre de consommateurs d’opioïdes ou du nombre total d’overdoses.

L’évolution du marché des drogues ne peut toutefois probablement pas expliquer à elle seule l’ampleur du phénomène. Au cours de la dernière décennie, plusieurs interventions efficaces ont été progressivement développées : meilleure diffusion des traitements médicamenteux du trouble de l’usage d’opioïdes (TUO), disponibilité beaucoup plus large de la naloxone et développement des programmes de réduction des risques. L’efficacité de ces interventions pour réduire la mortalité par overdose est aujourd’hui solidement établie. Il importe donc de déterminer dans quelle mesure chacune d’entre elles a participé à l’amélioration récente afin d’identifier les politiques qui doivent être maintenues ou renforcées.

Malgré cette évolution favorable, la situation américaine reste extrêmement préoccupante. Le nombre actuel de décès par overdose est encore proche de celui observé immédiatement avant la pandémie de COVID-19 et les overdoses demeurent la première cause de mortalité chez les Américains âgés de moins de 45 ans. Surtout, rien n’indique pour l’instant une diminution majeure de la fréquence du TUO dans la population. Selon les estimations de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), celui-ci concernait environ 1,9 % de la population américaine en 2021 et 1,7 % en 2024, sans différence significative entre ces deux périodes. La diminution de la mortalité ne doit donc pas être interprétée comme la disparition progressive du problème sous-jacent.

La prise en charge du TUO reste par ailleurs très insuffisante. Malgré plusieurs réformes visant à améliorer la couverture des soins psychiatriques et addictologiques, les obstacles financiers demeurent importants et on estime encore que 75 à 80 % des Américains présentant un TUO ne reçoivent pas de traitement fondé sur les données probantes. Cette situation pourrait être aggravée par plusieurs évolutions politiques récentes. Depuis 2025, la SAMHSA, qui joue un rôle central dans l’organisation fédérale de la prévention et du traitement des addictions, a subi d’importantes réductions de financements et d’effectifs. Parallèlement, les modifications de Medicaid adoptées en 2025, notamment l’introduction de nouvelles conditions liées à l’emploi, pourraient entraîner une perte de couverture maladie pour certaines personnes présentant un TUO. Ces évolutions risquent ainsi de fragiliser une réponse sanitaire qui reste encore très en deçà des besoins.

Les politiques de réduction des risques sont elles aussi confrontées à un contexte moins favorable. Certains de leurs opposants considèrent qu’elles pourraient encourager ou faciliter la consommation de drogues. En 2026, l’administration Trump a ainsi supprimé les financements de plusieurs interventions importantes, parmi lesquelles les programmes d’accès à du matériel d’injection stérile et la distribution de bandelettes permettant de détecter le fentanyl. Ces décisions contrastent avec les données disponibles sur l’efficacité de la réduction des risques. La distribution de naloxone, l’accès à des seringues stériles ou les dispositifs à bas seuil permettent non seulement de prévenir des overdoses, mais peuvent également favoriser l’engagement dans une démarche thérapeutique. Les personnes fréquentant les programmes de seringues auraient ainsi une probabilité d’entrer dans un traitement environ cinq fois supérieure à celle de personnes comparables ne bénéficiant pas de ces dispositifs. Réduction des risques et traitement apparaissent donc comme deux approches complémentaires plutôt que concurrentes.

Une autre source d’incertitude réside dans l’évolution extrêmement rapide du marché des opioïdes de synthèse. Après le fentanyl, de nouvelles molécules très puissantes sont apparues. Les nitazènes peuvent provoquer des overdoses mortelles à des doses particulièrement faibles et ne sont pas toujours identifiés par les analyses toxicologiques habituelles. D’autres substances émergentes, comme la cychlorphine, échappent également à certains outils de détection et ont récemment été impliquées dans des épisodes groupés d’overdoses aux États-Unis ainsi que dans plusieurs pays d’Europe centrale et orientale. Certaines de ces nouvelles molécules pourraient être plus puissantes que le fentanyl et nécessiter des doses de naloxone supérieures aux doses habituellement utilisées. Leur apparition illustre la difficulté des systèmes de surveillance à suivre en temps réel les transformations du marché des drogues de synthèse.

La réponse à la crise des opioïdes doit donc s’adapter à un environnement en constante évolution. Au-delà du maintien des traitements et des programmes de réduction des risques ayant démontré leur efficacité, une attention particulière doit être portée aux populations particulièrement vulnérables. C’est notamment le cas des personnes incarcérées, chez lesquelles la prévalence du TUO est élevée et dont le risque de décès par overdose augmente fortement au moment de la sortie de détention. La continuité des interventions entre le milieu pénitentiaire et la communauté représente ainsi un enjeu important de prévention de la mortalité.

Parallèlement, les capacités de surveillance doivent être renforcées. Des analyses toxicologiques plus performantes, des systèmes d’alerte précoce et un suivi continu des nouvelles substances sont nécessaires pour identifier rapidement l’apparition d’opioïdes de synthèse très puissants. Une meilleure compréhension des circuits internationaux de production et de distribution est également indispensable. L’identification des réseaux impliqués et des précurseurs chimiques utilisés pourrait permettre d’améliorer la coopération internationale et de mieux cibler les actions contre la fabrication et le trafic de ces substances.

La diminution récente de la mortalité par overdose constitue donc un signal très positif, mais elle ne signifie pas que la crise américaine des opioïdes soit résolue. La prévalence du TUO reste élevée, la couverture thérapeutique demeure insuffisante et le marché des opioïdes illicites continue de se transformer rapidement. Dans ce contexte, réduire les investissements dans les stratégies qui ont contribué à prévenir les décès pourrait compromettre les progrès obtenus. Le paradoxe est que l’efficacité même de certaines politiques de santé publique peut conduire à sous-estimer leur nécessité une fois que la situation commence à s’améliorer. La baisse actuelle de la mortalité pourrait ainsi constituer soit le début d’un retournement durable de l’épidémie, soit seulement une amélioration transitoire. Son évolution dépendra en grande partie de la capacité à comprendre les facteurs ayant permis les progrès récents et à préserver les interventions dont l’efficacité est démontrée.

Par Benjamin ROLLAND

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