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Les auteurs présentent les résultats d’une enquête auprès des injecteurs dans l’espace public en Ecosse. Les objectifs étaient double, premièrement de montrer la prévalence des injecteurs ainsi que leurs facteurs de risques et secondairement de voir les cofacteurs injecteurs/VIH/VHC/overdose/infections de la peau et/ou des tissus mous. Les auteurs entendent comme injecteurs dans l’espace public, les usagers qui s’injectent dans un lieu accessible au public (toilettes publiques, ruelles, cages d’escaliers, parkings, squats…). Les auteurs rappellent que ces lieux sont, dans de précédents travaux, associés à une augmentation du risque liée principalement à la faiblesse de l’hygiène (absence d’eau pour se laver les mains), faiblesse de la lumière entrainant des difficultés d’injection et donc des dommages (abcès…), précipitation dans les gestes d’injection pour éviter les agressions, les arrestations… Les injecteurs de l’espace public sont donc souvent des personnes très vulnérables et marginalisés au même titre que les sans-abris. De plus, la précarité est un facteur associé à une sévérité plus importante de l’addiction. Ces usagers sont souvent des injecteurs en groupe, partageant leur matériel. La corrélation hépatite C et injection a été démontrée dans quelques études et une seule, datant de 30 ans, a démontré un lien avec le VIH. Les auteurs se posent la question de ce lien avec le VIH dans l’environnement actuel où il y a une accessibilité au matériel de réduction des risques, aux traitements de substitution, aux traitements antirétroviraux…
Pour réaliser l’étude, ils se sont servis des données 2017/2018 de l’enquête programme d’échange de seringue réalisé tous les deux ans en Ecosse depuis 2008. Cette enquête (~ un Coquelicot écossais) est une interview des injecteurs issus de 139 lieux de RdR choisis pour être représentatif du territoire écossais et d’y collecter anonymement des gouttes de sang sur un buvard pour réaliser la partie virologique. Les critères d’inclusion étaient d’avoir déjà injecté soit récemment (< 6 mois) soit dans le passé et de ne pas avoir déjà participé à cette étude précédemment. 1469 usagers qui s’étaient injectés récemment ont été inclus. Dans les données recueillies, on retrouve : infection au VIH, VHC actuel, overdose dans la dernière année, infection de la peau et/ou des tissus mous dans l’année écoulée en plus des données sociodémographiques, de la prescription ou non d’un traitement de substitution aux opiacés et de naloxone. Le(s) type(s) de produit(s) et les modalités d’injection étaient également demandés, tout comme la consommation d’alcool (> ou non à 14 unités standards par semaine).
Concernant les résultats, sur les 1469 usagers, 75 % sont des hommes, d’âge moyen 39,6 ans. 27 % sont sans domicile fixe, 37 % ont fait au moins 5 séjours en prisons. 92 % se sont injectés de l’héroïne et 31 % de la cocaïne. Concernant les virus, le VIH est présent chez 3 % des usagers et 32 % ont une hépatite C active. Les overdoses ont concerné 18 % des injecteurs de cette étude et 28 % ont rapporté des infections de la peau/tissus mous. Concernant le lieu d’injection, 16 % le faisaient dans un lieu public et pour moitié à Glasgow.
Parmi ces injecteurs en public, 37 % étaient des sans-abris, 28 % des cocaïnomanes, 46 % des injecteurs fréquents (plus de 4 fois par jour) et seulement 14 % avaient un traitement de substitution. Sur le plan viral, 40 % de ces usagers étaient porteurs du VIH et 25 % d’une hépatite C active. 30 % ont fait au moins une overdose et 22 % une infection de la peau/tissus mous.
Glasgow (600 000 habitants) abrite 5,5 fois plus d’injecteurs publics versus le reste du territoire écossais. Une corrélation a été faite avec le facteur sans domicile fixe (OR 3,68), consommation d’alcool > 14 unités par semaine (OR 2,42), plus de 4 injections par jour (OD 3,16) et injection de cocaïne (OD 1,46). En revanche, ils sont moins nombreux sous substitution et sont plus jeunes.
L’injection dans l’espace public versus lieu privé est associée à un facteur 2,11 pour le VIH, 1,49 pour le VHC actif, 1,59 pour une overdose et 1,42 pour une infection de la peau/tissus mous.
Cette étude est la plus grande jamais menée en Ecosse sur ces 30 dernières années. 16 % des écossais injecteurs le font dans l’espace public et 47 % d’entre eux à Glasgow. Une corrélation a été démontrée entre l’injection sur dans l’espace public et : la consommation d’alcool au-delà des recommandations écossaises (>14 unités par semaine), une fréquence accrue d’injection (> 4/jour), l’injection de cocaïne, l’infection par le VIH, un VHC actif, les overdoses et les infections des tissus. Les auteurs précisent que l’injection dans l’espace public est l’une des causes de la propagation de l’infection par le VIH. Lors des enquêtes 2011-2014, la prévalence était à 1 % à Glasgow et dans l’Ecosse en général contre respectivement 11 % et 2 % en 2017/2018. Des précédentes études ont montré une corrélation entre injection dans l’espace public et transmission du VIH, principalement par partage de matériel. Les programmes d’échanges de seringues devraient donc redoubler d’effort dans les villes comme Glasgow. Concernant le VHC, là aussi, l’injection dans l’espace public est un facteur de risque favorisant les contaminations et/ou recontaminations. Dans l’objectif d’éradication du VHC avant 2030 (selon l’OMS), s’attaquer à cette cause est importante en vue des objectifs.
Concernant les overdoses, les pratiques d’injections de rue associées à la précipitation d’être découvert, arrêté, agressé sont sources de surisque.
Les auteurs reviennent sur la nécessité d’une salle de consommation à moindre risque et ce même malgré l’absence de scène ouverte comme à Vancouver. En effet, il est estimé que 400 à 500 injecteurs réguliers de l’espace public sont présents à Glasgow. Le gouvernement anglais ayant récemment refusé un tel projet, les auteurs espèrent qu’une telle étude puisse conforter cette installation de réduction des risques et des dommages.
Parallèlement, les usagers rapportent un sous dosage de méthadone les ayants conduits à arrêter la prise en charge. La substitution étant un facteur protecteur, son usage doit être optimisé. Si la salle de consommation n’a pas été validée, Glasgow expérimente toutefois l’héroïne médicale auprès des usagers injecteurs sans domicile fixe. La distribution de matériel de réduction des risques devrait être renforcée pour lutter contre le VIH. Une autre initiative est expérimentée, celle de donner un toit aux sans-abris avec pour mission de tous les reloger en 5 ans.
Sur les limites de cette étude, on retrouve l’auto déclaration des overdoses et infections dans l’année passée, ce qui est un biais. De même certaines questions étaient sur les 6 derniers mois, d’autres sur les 12, ce qui a pu entrainer de la confusion dans les réponses.
En conclusion, Glasgow comme probablement de nombreuses autres grandes villes contient des injecteurs précaires qui s’administrent dans les lieux publics. Des outils de réduction des risques comme une salle de consommation à moindre risque, une distribution large de matériels sont nécessaires pour réduire les infections et dommages dans cette population.
Un article de Mathieu Chappuy
