Lors d’une session récente sur le baclofène au Congrès Français de Psychiatrie 2018 à Nantes, le Pr Georges BROUSSE (Clermont-Ferrand) suggérait l’importance d’intégrer la qualité de vie comme facteur d’évaluation principale des futurs essais sur le baclofène. Cet éditorial de la revue Addiction vient souligner à quel point cette remarque est non-seulement loin d’être incongrue, mais au contraire assez en phase avec les réflexions actuelles du domaine.
Dans les essais cliniques, mais aussi dans la vraie vie, le principal indicateur clinique du suivi des patients reste le niveau de consommation ou d’usage de la substance ou du comportement vis-à-vis duquel le sujet a développé des critères d’addiction. En pratique clinique, les soignants ont tendance à évaluer en priorité l’évolution des consommations. Quoi de plus logique pour un patient suivi pour un problème d’addiction ? Pourtant, de plus en plus de données scientifiques montrent que ce sont les critères fonctionnels (qualité de vie, sommeil, alimentation, anxiété associée, fonctionnement professionnel, familial, sexuel,…), qui sont finalement les facteurs les plus associés au pronostic addictologique, et non le niveau immédiat de consommation du sujet.
En recherche, les agences d’évaluation comme par exemple les agences du médicament pour les essais cliniques, et les méthodologistes d’une manière générale, aiment avoir des indicateurs « durs » d’évaluation, c.à.d. des critères objectifs, comme la mortalité ou bien l’évolution des paramètres biologiques. Déjà, en addictologie, le fait que la plupart des essais cliniques se basent sur l’auto-évaluation des consommations par les patients est un principe souvent critiqué en raison des biais de minimisation ou de mémorisation. On sait bien néanmoins que dans le champ des addictions, les indicateurs biologiques ont aussi leurs limites, et sont au final moins fiables que les données rapportées par les patients.
Ici, les auteurs de l’articles, des universitaires en psychologie de l’université de Californie, rappellent à quel point les indicateurs fonctionnels ont une importance pronostique centrale dans les recherches longitudinales. En outre, les auteurs rappellent que les indicateurs fonctionnels sont souvent ceux qui correspondent au ressenti subjectif des patients quant à l’efficacité de leur prise en charge. Il n’est ainsi pas rare que des patients ayant à peine diminué leur consommation rapportent une satisfaction très nette vis-à-vis de leur évolution individuelle, laquelle se traduit alors lorsqu’on creuse un peu par une meilleure qualité de vie globale, parfois un meilleur sommeil, un rythme de vie plus régulier, le fait d’avoir retrouvé un(e) partenaire, etc… Au contraire, on voit aussi des patients qui ont nettement baissé voire arrêté leurs usages, mais sont globalement insatisfaits de la prise en charge globale. Qu’est ce qui doit primer dans ce cas ? Et bien, pour les auteurs, la réponse est claire. La médecine contemporaine se base sur l’avis des usagers de soins et la prise en main par eux-mêmes de leur propre santé. Les indicateurs fonctionnels sont donc ceux qui doivent primer.
Les auteurs évoquent également la manière dont, selon eux, les évaluations plus neurobiologiques doivent se greffer sur cette évolution. Classiquement, les études qui incorporent de l’évaluation neurobiologique mettent celle-ci en lien avec les indicateurs habituels de consommation. Par exemple, les études de neuroimagerie explorent habituellement les zones ou réseaux cérébraux qui sont associés aux niveaux de consommation, ou aux niveaux de craving. Les auteurs estiment qu’il serait pertinent d’évaluer aussi le couplage entre indicateurs fonctionnels et données neurobiologiques, par exemple ici, entre anxiété ou qualité de vie, et zones ou réseaux cérébraux. Ce type de couplage permettrait de générer de nouvelles hypothèses pour essayer de mieux comprendre pourquoi les patients ont un ressenti de bonne ou de mauvaise évolution, parfois en déconnexion avec l’évolution de leurs seuls niveaux d’usage.
