“ En dépit de décennies de financements fédéraux pour développer et apporter des soins aux personnes atteintes d’addictions, les taux de prise en charge n’atteignent pas 20%1. Face à une telle situation, le champ du diabète a su améliorer la pénétration et l’impact des soins en intervenant à des stades plus précoces, qualifiés de pré-diabète. Cet exemple est important pour illustrer les éléments essentiels d’une stratégie clinique destinée à s’appliquer au champ des troubles d’usage de substances (TUS). Nous proposons ainsi que les stades légers à intermédiaires des TUS soient qualifiés de pré-addiction, un terme de compréhension implicite, qui peut permettre une meilleure organisation stratégique des soins addictologiques.
Le terme addiction est très utilisé à la fois dans le milieu des soignants mais aussi dans les média grand public. Autrefois, le terme était utilisé dans la littérature scientifique pour désigner un trouble de personnalité, et plus tard, il a désigné les concepts de tolérance et de sevrage pharmacologique des drogues dites dures. Aujourd’hui, il désigne plutôt la perte de contrôle de l’usage d’une substance, concept central qui est censé recouvrir le résultat de l’usage progressif de substances psychoactives sur les circuits cérébraux de la récompense, de la motivation, de l’autorégulation et de la résistance au stress.2
Parmi ceux qui s’initient à l’alcool et aux autres drogues, la progression vers un TUS sévère n’est pas habituelle. Lorsque ce phénomène se produit, il est rarement linéaire ou rapide3, et prend plutôt de nombreuses années de mésusage, qui en lui-même constitue un stade de mise en danger individuelle et sociétale 1. L’adolescence est une période particulièrement critique entre l’usage et le mésusage. Les adolescents à risque accru de transition vers un TUS ont un usage plus précoce, et une histoire de traumatisme psychologique ou de problèmes psychiatriques plus fréquente, ainsi qu’une sensibilité familiale plus marquée pour les TUS. Parmi ces individus, toutefois, une longue période de latente sépare habituellement l’apparition du mésusage, de l’apparition d’un TUS. Le mésusage en lui-même, constitue aussi une source de problèmes de santé publique et de coûts pour la société 1.
Reconnaissant que la transition vers des TUS sévères peut être progressive et hétérogène, le DSM-54 utilise 11 critères diagnostiques pour définir le TUS. Le terme d’addiction est plutôt réservé aux TUS sévères (au moins 6 critères présents) alors que les TUS légers (2 ou 3 critères) ou intermédiaires (4 ou 5 critères), qui affectent 13% de la population adulte, sont responsables de beaucoup plus de conséquences dommageables pour la société et les individus, que les TUS sévères 1,4.
Toutefois, les efforts de prise en charge de stratégies de santé publique ont surtout ciblé les individus avec TUS sévères. Les troubles plus précoces ne sont généralement que peu pris en charge par les services spécialisés, alors que les acteurs de soins primaires n’ont pas le temps ni les moyens de s’y investir, et que le grand public et les soignants non-spécialistes ont des difficultés à apprécier ces nuances diagnostiques.
Historiquement, les soignants du diabète de type 2 s’intéressaient aussi surtout aux troubles les plus sévères. Toutefois, en 2001, l’Association Américaine pour le Diabète a introduit le terme de pré-diabète, avec une définition concrète. Le terme a été choisi à dessein pour sensibiliser le grand public et le motiver à éviter d’arriver à un stade de diabète de type 2 5. Des campagnes de publicité ont ainsi été destiné à sensibiliser l’attention du public et à induire des changements de comportements. Cela a permis de très sensiblement raccourcir les délais entre les premiers symptômes et la prise en charge, et a, d’une manière générale, nettement amélioré le recours aux soins du diabète de type 2.6
Est-ce que cette approche peut fonctionner avec l’addiction ?
L’intervention précoce n’est pas un nouveau concept, et sa mise en place n’est pas évidente. Le champ du diabète a nécessité de s’organiser de manière extrêmement fine, à la fois au niveau clinique, publique et politique. Si une approche analogue est réalisée en addictologie, cela requière des efforts soutenus dans au moins trois importants domaines.
- Définir et détecter la « préaddiction »
Le champ du diabète dispose de tests de laboratoire simples et rapides à mettre en place, avec des seuils relativement consensuels. Ce n’est pas vraiment le cas pour l’addictologie. Ici, les auteurs proposent d’utiliser les critères DSM-5 comme outils d’évaluation, et de définir la « pré-addiction » comme les troubles d’usage de substance légers à modérés (2 à 5 critères).
- Mettre en place des interventions efficaces
On ne prescrit pas d’insuline pour du prédiabète, pour lequel on privilégie des interventions comportementales sur les habitudes de vie. De la même façon, les interventions sur la « pré-addiction » devraient privilégier les interventions brèves ou bien les psychothérapies comme la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Les auteurs proposent également une stratégie d’information du public à l’aide de tutoriels sur les réseaux sociaux, ce qui semble efficace pour agir sur le prédiabète.
- Communiquer auprès du public et des cliniciens
La notion de prédiabète a été diffusée au sein du grand public et des soignants non-spécialisés. De même, les auteurs prônent la diffusion du concept de pré-addiction auprès des personnels soignants et du grand public.
Conclusion
L’addiction devrait être considérée comme le stade le plus sévère du trouble d’usage de substance. Il a fait l’objet de l’essentiel des politiques de santé aux Etats-Unis. Toutefois, ce stade survient après des années de mésusage qui peut être identifié et pris en charge. Les auteurs proposent d’introduire le terme de pré-addiction par analogie avec le diabète et pour une meilleure structuration de la terminologie employée avec les pouvoirs publics et le grand public. Selon eux, le terme « prédiabète » a été fécond pour éduquer les autres disciplines médicales, et l’emploi d’un terme similaire en addictologie pourrait avoir le même impact.
Un Éditorial du JAMA Psychiatry par Thomas McLellan, George Koob, et Nora Volkow
JAMA Psychiatry. 2022;79(8):749-751. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.1652
