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Ce mois-ci dans Addictions : Overdose à l'heroïne, l'ambivalence et son intérêt thérapeutique, e-cigarettes en Europe

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Addiction Autres drogues - Ce mois-ci dans Addictions : Overdose à l'heroïne, l'ambivalence et son intérêt thérapeutique, e-cigarettes en Europe

Addicrevue-addictiontion est le premier journal au monde en matière d’addictologie clinique et de politique de santé autour des addictions. Au sommaire du numéro de novembre, notamment un « Classics » sur les overdoses à l’héroïne, un dossier spécial sur ambivalence et entretien motivationnel, et une étude sur les utilisateurs d’e-cigarettes en Europe.

 

 

 

Addiction’s Classics : les overdoses à l’héroïne

heroineAddiction inaugure ce mois-ci une nouvelle série, les « Classics », dans lesquels sont repris les principaux articles historiques d’un sujet de premier plan, « ceux que tout le monde devrait avoir lus ». Vous voilà prévenu si vous êtes du métier.

Ce mois-ci, c’est l’overdose à l’héroïne qui est abordée, avec une relecture d’articles datant pour beaucoup des années 1970 et 1980. Beaucoup de choses étaient déjà décrites et bien connues, notamment que les overdoses surviennent principalement chez des sujets expérimentés, que les morts par overdoses surviennent le plus souvent avec des doses relativement faibles d’opiacés, mais chez des sujets ayant réduit leur seuil de tolérance ou bien en cas de polyconsommations avec d’autres sédatifs. Les auteurs de ces années-là avaient déjà décrit que la mort était loin d’être instantanée lors des overdoses, et qu’il y a un temps d’action restreint mais bien réel pour l’entourage. Pourtant, il aura fallu attendre presque quarante ans pour que des     programmes reposant sur l’utilisation de naloxone se mettent – péniblement – en place.

L’ambivalence : quel intérêt pour l’entretien motivationnel chez l’adolescent ?

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Ce mois-ci, Addiction consacre tout un dossier sur l’ambivalence et son intérêt psychothérapeutique, notamment dans le cadre des entretiens motivationnels menés chez l’adolescent. Dans l’article princeps du dossier, Sarah Ewing (Portland, Oregon, USA) et ses collègues rappellent que l’ambivalence est « le cœur du cadre clinique des entretiens motivationnels», avec l’exemple fameux de la « balance décisionnelle », souvent utilisée en pratique clinique quotidienne. Les auteurs rappellent aussi que l’entretien motivationnel ne constitue pas un ensemble de techniques ni de programmes thérapeutiques rigides, mais au contraire un art relationnel souple et complexe, où la personnalité et l’expérience du thérapeute occupent une place importante.

Les auteurs essaient ensuite d’analyser dans quelle mesure l’ambivalence est différente chez l’adolescent et chez l’adulte. Ils soulignent en effet que la plupart des travaux sur les entretiens motivationnels découlent d’études menées chez l’adulte, avec des sujets en recherche active de prise en charge. Par contraste, les adolescents perçoivent moins bien les aspects négatifs et les risques de leurs consommations de substances, et sont moins facilement spontanément en demande d’aide. Comment dans ce cas, arriver à accrocher chez eux, puis à tirer un fil d’ambivalence ?

Face à cette question, les auteurs apportent des éléments de réponse en fait assez limités, mais qui illustrent aussi sans doute le manque de données sur le sujet. L’impression globale de cet article est décevante. Bien sûr, la « balance décisionnelle » est évoquée comme potentiel « inducteur d’ambivalence », mais les auteurs eux-mêmes rappellent que l’effet propre de l’utilisation thérapeutique de cette « balance décisionnelle » n’a jamais été clairement démontrée, que ce soit chez l’adulte et a fortiori encore moins chez l’adolescent. Les auteurs citent enfin les résultats d’une méta-analyse récente qui montrait que, à la différence des adultes, les adolescents chez lesquels on observait un changement de consommation n’étaient pas forcément ceux qui étaient le plus ambivalents à la base. C’est étrange que ces résultats soient cités ainsi en deuxième partie de l’article, puisqu’ils semblent rendre la discussion sans objet.

La conclusion de l’article est d’ailleurs assez pauvre. Les auteurs mettent en avant la nécessité de pouvoir mesurer l’ambivalence chez l’adolescent avec des outils spécifiques qui ne semblent pas encore exister (cf. plus bas la réponse et le point de vue de JB Daeppen sur le sujet). Ils évoquent par ailleurs la nécessité de réaliser des études de neuro-imagerie qui aideraient à explorer l’ambivalence de manière plus objective. Mais n’est-ce pas une conclusion déconnectée de la réalité clinique, car on est encore très loin il me semble de pouvoir évaluer de manière à la fois fiable et utile nos prises en charge psychothérapeutiques avec des IRM fonctionnelles. Enfin vous apprécierez la force de la conclusion des auteurs: « nous encourageons les cliniciens qui pratiquent l’entretien motivationnel chez les adolescents à ne pas avoir peur de l’ambivalence, ni de son absence ». Bref, le « For Debate » de Addiction ce mois-ci n’est probablement pas le plus excitant de la série.

Parmi les commentaires à cet article, Jean-Bernard Daeppen (Lausanne, Suisse) rappelle certains points fondamentaux. D’abord, il n’est pas scientifiquement démontré que la résolution de l’ambivalence soit forcément la clef du succès des d’entretiens motivationnels. Par ailleurs, Daeppen explique qu’il n’est probablement pas si simple de « mesurer » l’ambivalence à l’aide de simples questionnaires, car l’ambivalence résulte d’innombrables facteurs internes et externes au sujet, et surtout à la fois conscients et inconscients.

 

 

Comment améliorer le RPIB en soins primaires et médecine générale

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Dans le monde de l’addictologie, il existe de nombreux généralistes très impliqués dans le repérage et la prise en charge des patients atteints d’addictions. Pourtant, ces mêmes généralistes ne s’offusqueront sans doute pas si on leur dit que la très grande majorité de leurs confrères n’interrogent que très rarement spontanément leurs patients sur leurs usages de substances, en premier lieu d’alcool. Les raisons sont nombreuses et variées. La gêne pour certains, le manque de formation, le manque de temps, etc…

Dans cette étude extrêmement originale, une équipe de chercheurs issus de 5 pays européens a cherché à tester différents moyens d’améliorer le recours au repérage et à l’orientation du mésusage d’alcool chez les soignants de 120 structures différentes de soins primaires. A noter que les « structures de soins primaires » concernées n’existent pas réellement en France, où la majorité des soins dits primaires sont effectués dans les cabinets de médecine générale. Parmi les méthodes utilisées pour faciliter le repérage et l’orientation, les auteurs ont utilisé plusieurs combinaisons basées sur : 1) la formation et l’accompagnement des soignants ; 2) la valorisation financière des actes; et 3) l’aide à l’adressage par un système de site Internet.

D’abord, avant mise en place des programme d’amélioration, les auteurs ont évalué que seuls 5,6% des patients reçus dans ces structures avaient fait l’objet d’un repérage. La mesure qui a eu le plus d’efficacité est la valorisation financière seule. Les mesures d’accompagnement et de conseils semblaient réduire l’utilisation du repérage systématique, peut-être en raison du temps que cela prenait aux soignants. You want, you pay…

 

 

Qui sont les utilisateurs de e-cigarette en Europe ? Une enquête menée chez 27 000 sujets dans 28 pays.

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Face à l’arrivée d’une nouvelle technologie médicale ou d’un nouvel outil thérapeutique, il est légitime de se questionner sur les bénéfices et les risques que ce nouvel outil sera susceptible d’entrainer sur les populations concernées. Lorsque l’utilisation de la e-cigarette a commencé à se répandre un peu partout dans le monde, deux principales inconnues ont été soulignées. D’abord, le risque à long terme pour la santé des composés potentiellement présents dans les nombreuses préparations utilisables avec ces dispositifs. Ensuite, le risque que la e-cigarette soit pourvoyeuse en elle-même de cas de dépendance à la nicotine, c’est-à-dire soit utilisée par des sujets naïfs de consommation antérieure de tabac.

C’est notamment à la seconde de ces questions qu’une grande étude européenne publiée dans le numéro de novembre 2016 de Addiction a voulu répondre. Cette enquête est le fruit du travail d’un consortium de scientifiques européens coordonné par Jacques le Houezec, chercheur INSERM à Paris-Sud, qui tient d’ailleurs un blog en français sur le tabac et ses méfaits (http://jlhamzer.over-blog.com). L’enquête a porté sur un échantillon représentatif de la population européenne. Elle a été menée dans 28 pays, chez 27 460 sujets âgés de 15 ans ou plus.

L’expérimentation (= usage au moins une fois) de la e-cigarette était rapportée par 31,1% des fumeurs actifs, 10,8% des anciens fumeurs, et 2,3% des personnes déclarant n’avoir jamais fumé de tabac. 1,3% des personnes n’ayant fumé rapportaient avoir utilisé une e-cigarette contenant de la nicotine, et seulement 0,09% de ces mêmes sujets en rapportaient une utilisation quotidienne. Par contraste, les auteurs estiment, par extrapolation de leur enquête, que 6,1 à 9,2 millions d’européens auraient arrêté ou réduit durablement le tabac avec l’aide de ce type de dispositifs. Ces résultats plaident pour des bénéfices bien supérieurs aux risques, en tout cas en l’état actuel des connaissances sur ces dispositifs.

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