Quand on parle de pathologie duelle ou de comorbidité (2 maladies associées), il est question d’une combinaison entre un ou plusieurs troubles psychiatriques et une ou plusieurs addictions, entrainant l’apparition de nombreux processus synergiques morbides, avec une modification des symptômes, une diminution de l’efficience des traitements, ainsi qu’une aggravation et une chronicisation de leur évolution1.
On comprend alors aisément combien le sujet des pathologies duelles peut s’avérer complexe, tant dans leur dépistage, leur diagnostic que dans la mise en œuvre de traitements ciblés et efficaces. Il y a-t-il corrélation ou causalité entre ces différentes pathologies ? Est-ce l’addiction qui entraîne des troubles de santé mentale ou l’inverse ? Le dépistage et les diagnostics sont-ils plus difficiles à mener ? Quelles sont les différentes approches déployées pour accompagner et prendre en charge les patients atteints de pathologie duelle ?
Alors que la santé mentale a été désignée grande cause nationale dans notre pays en 2025, Addict’AIDE met en lumière les témoignages de professionnels de santé sur le sujet des pathologies duelles. Cet article propose de revenir sur leurs regards et sur quelques éclairages utiles pour mieux comprendre ces pathologies combinées.
Les pathologies duelles, spécificités, complexités ?
« Entre 40 et 50 % des personnes qui souffrent d’addiction(s) présentent également un trouble de la santé mentale, que ce soit une pathologie mentale, ou un trouble de la personnalité2. La prévalence a tendance à augmenter d’autant plus que l’addiction est sévère. » souligne Georges Brousse, professeur de psychiatrie et d’addictologie à l’université Clermont-Auvergne, chef du service addictologie et pathologies duelles au CHU de Clermont-Ferrand. Des chiffres qui pointent la fréquence de ces comorbidités, même si elles ne sont pas toujours aisées à diagnostiquer. Ce qui est constaté, c’est que dans deux tiers des cas3, les manifestations symptomatiques de l’addiction précèdent le trouble psychiatrique, les pathologies mentales étant en effet le plus souvent sous-jacentes, avec des addictions qui se mettent en place tôt dans la maladie mentale, en modifient son expression, retardent bien souvent le diagnostic, tout comme le rapport du patient au système de soin. On comprend alors mieux toute la complexité liée à diagnostiquer une pathologie duelle.
L’addiction à l’origine de troubles de santé mentale ou l’inverse ?
Est-il question de causalité ou de corrélation entre ces deux pathologies ? « C’est une question centrale, en effet, la corrélation est indiscutable, ne serait-ce que par la prévalence des personnes présentant des pathologies mentales au sein des personnes souffrant d’addictions » précise Georges Brousse en ajoutant : « Toute la difficulté, depuis que l’on s’intéresse aux relations entre pathologies addictives et pathologies psychiatriques, est de tenter de mettre en évidence des liens de causalité entre l’une et l’autre de ces pathologies… Et là, tout se complique ! Car aucune causalité entre santé mentale et addiction(s) ne peut être prouvée, mais incontestablement la corrélation l’est ».
L’hypothèse selon laquelle c’est l’addiction qui précède la pathologie mentale s’appuie sur une vision historique de la psychiatrie française, et elle est aujourd’hui très controversée, car encore une fois, si de nombreuses études montrent qu’il existe de fortes corrélations entre l’une et l’autre, la vision causale linéaire, ne peut en aucun cas refléter la grande complexité des liens entre addiction(s) et trouble(s) psychiatrique(s). Rester sur un lien causal reviendrait à dire qu’il suffit de supprimer la cause pour ne plus entraîner la conséquence. Or, c’est un fait avéré en médecine, ce n’est pas parce qu’on supprime une cause qu’on supprime une conséquence. La cause peut être supprimée, la conséquence restera, parce que l’on est dans un phénomène de chronicité.
« Considérer que toute manifestation psychiatrique sous l’effet de substances psychoactives est finalement liée à la substance, et qu’il suffit d’enlever la substance pour supprimer le trouble psychiatrique, est une vision trop simpliste. Progressivement, nous sommes sortis de cette vision causale linéaire qui ne reflète pas la complexité du lien entre addictions et troubles psychiatriques » précise Georges Brousse. Pour autant, dire que c’est la pathologie mentale qui conduit à l’addiction ne peut pas davantage être affirmé. Toujours selon le Pr Brousse : « La pathologie mentale favorise la consommation de substances psychoactives et son installation progressive, concomitante, mais on ne peut pas soutenir que le fait d’avoir une pathologie mentale soit le seul facteur lié à l’apparition de l’addiction ».
En résumé, on ne peut se contenter de la causalité dans la comorbidité, car on perdrait de vue l’association des pathologies dans leurs expressions et leurs liens. Cela aurait aussi pour conséquence que ne soit pas élaborée avec justesse la construction d’une réponse adaptée pour le patient dans un parcours de soins coordonnés. Les deux pathologies s’alimentent l’une l’autre et doivent donc être traitées de concert. La prise en charge médicale doit s’organiser autour d’équipes pluridisciplinaires.
Prévention, dépistage, prise en charge et parcours de soin combiné
Acculturations réciproques nécessaires (addictologues et psychiatres)
Mieux former les professionnels (addictologues et psychiatres) au dépistage des maladies duelles est l’une des clés pour améliorer la précision des diagnostics et les prises en charges des patients qui en souffrent. Ainsi la sensibilisation des addictologues (en CSAPA4 souvent, à l’hôpital) au repérage des pathologies mentales associées aux pathologies addictives est un premier pas, et si le diagnostic s’avère difficile, complexe, cela leur permet de s’articuler avec des services de psychiatrie aptes à compléter les hypothèses diagnostics.
De même sensibiliser les psychiatres (à l’hôpital, en ville, en CMP5) à une approche duelle est tout aussi nécessaire pour améliorer le repérage et l’élaboration de diagnostics.
« On se retrouve parfois face à une impasse. Les addictologues ont besoin des psychiatres pour poser des diagnostics. Mais tous les psychiatres ne sont pas en mesure de le faire parce que le champ de la pathologie duelle est un champ qu’ils ne connaissent pas » ajoute le Pr Georges Brousse qui appelle de ses vœux, la création de centres experts en pathologies duelles au niveau universitaire (centres de référence) qui permettraient d’effectuer des recherches, de mieux former et de proposer une compétence en termes d’expertise de diagnostic et d’accompagnement à la coordination des soins.
Repérage des ultra-hauts risques
Le repérage est un levier additionnel de prévention des maladies duelles. Il cible en particulier les jeunes qui consomment tôt et souffrent de pathologies mentales. Objectif : éviter le diagnostic « fourre-tout », comme le trouble de la personnalité borderline, avec la mise en œuvre de vraies stratégies d’accompagnement au long cours.
Traitements et parcours de soins combinés, un accompagnement coordonné
« Si chacun reste dans son coin pour accompagner le patient, sans maillage avec des collègues qui vont agir en psychiatrie quand on est addictologue et réciproquement, c’est une perte de chance pour le patient. L’accompagnement des patients qui souffrent de maladies duelles requiert une réelle coordination ! » affirme George Brousse. Un parcours de soins coordonné est en effet la réponse la plus adaptée pour une prise en charge efficiente de ces patients. Il faut donc l’envisager du point de vue de la santé mentale, mais aussi du point de vue de l’addiction. Ce sont des équipes pluridisciplinaires, qui ensemble, prennent en charge la personne vulnérable pour l’accompagner avec efficacité. « En cas d’addiction, systématiser la recherche d’une pathologie mentale est un réflexe important pour améliorer la prise en charge et réduire l’errance de diagnostic » précise Émilie Tissier, psychiatre addictologue au CHU de Clermont-Ferrand et au SMRA (Soins Médicaux et de Réadaptation en Addictologie) du CH Etienne Clémentel à Enval.
Elle ajoute par ailleurs « Quand on reçoit un patient dans notre service, on l’interroge sur l’objectif de ses consommations : auto-soulagement, apaisement d’idées noires, de troubles anxieux, dépressifs… Cela nous permet d’identifier la pathologie mentale sous-jacente. On recherche également les antécédents psychiatriques du patient (tentative de suicide, dépression…) car il y a des éléments psychiatriques en faveur, même s’ils sont souvent peu nombreux. Nous sommes plusieurs psychiatres à intervenir sur l’unité, et nous avons ce réflexe systématique de rechercher la pathologie mentale sous-jacente. »
Outre une prévention axée sur le repérage des ultra-hauts risques, et la formation des professionnels au repérage des pathologies duelles, le Pr Georges Brousse recommande la mise en œuvre de traitements et de parcours de soins combinés, ainsi qu’un accompagnement coordonné pour les patients qui souffrent de pathologies duelles, avec notamment :
* Des dispositifs qui prennent en compte les deux troubles dans leur approche socio-environnementale avec une logique forte de réduction des risques.
* Des approches thérapeutiques médicamenteuses et psychothérapiques associées,
* Un accompagnement coordonné pendant l’hospitalisation en phase aiguë, mais aussi en phase de consolidation (SMR6, HDJ7…).
* L’intégration de patients-experts addictions, pairs-aidants, médiateurs bénéficiant d’un savoir expérientiel au cœur du parcours de soins.
* La mise en place, le recrutement de case managers (Infirmiers en Pratique Avancée…) de parcours associés aux centres experts en pathologie duelle.
* Un accompagnement hors les murs avec des équipes mobiles pathologies duelles ou des dispositifs tels « Un chez soi d’abord » (logements avec des équipes pluridisciplinaires qui accompagnent les patients).
1 « Addictions et Comorbidités Psychiatriques », Pr Amine Benyamina, Hôpital Universitaire Paul Brousse (AP-HP) https://www.cunea.fr/sites/default/files/addiction_et_comorbidites_a_benyamina_opt.pdf
2 Regier et al (1990)
3 Maremmani (2011)
4 Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie
5 Centre médico-psychologique
6 Service de Soins Médicaux et de Réadaptation
7 Hôpital de Jour
Muriel Gutierrez
Amande épicée
