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La crise des opioïdes : traitement et prévention, une synthèse dans le JAMA psychiatry.

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Les Etats-Unis font face à une crise des opiacés avec 2 millions d’américains souffrant d’un trouble d’usage aux opiacés et 42 000 décès  par overdose. La France, de façon moins importante, voit également une hausse des prescriptions d’opiacés avec 12 millions de personnes consommant des médicaments à base d’opium corrélée, avec une augmentation des hospitalisations et des décès en lien avec des overdoses. Selon l’ANSM, 95% des médicaments opioïdes sont prescrits par des médecins généralistes qui se retrouvent donc au cœur des mesures de prévention primaires et secondaires. Ils doivent donc rester vigilant quant aux signes de mésusage et prévenir les patients de la nécessaire réduction des prescriptions dès l’initiation du traitement. La revue par Nora D. Volkow (président du NIDA) présente les aspects pharmacologiques, cliniques, la prévention et le traitement du mésusage d’opioïdes.

Pharmacologie des opioïdes : Qu’ils soient légaux ou illégaux, les psychotropes opioïdes (PO) agissent sur le même récepteur opioïde µ (ROM). Les ROM sont situés essentiellement au niveau des aires cérébrales de la récompense (addiction) et de la douleur (analgésie). Ils sont aussi retrouvés dans les aires de régulation émotionnelle (anxiété et dépression), et respiratoire (arrêt respiratoire). Les différents PO (*Psychotropes Opioïdes) varient en termes d’affinité pour le ROM et leurs effets fonctionnels : agoniste quand ils activent le récepteur, antagoniste quand ils empêchent l’activation du récepteur par un agoniste. Les PO induisent une analgésie rapide et efficace. Cependant une tolérance s’installe, nécessitant une augmentation des doses, augmentant le risque d’overdose ou d’addiction. De plus, ils peuvent être responsable de phénomène d’hyperalgie exacerbant la douleur au lieu de la diminuer.

Dépendance physique aux opioïdes :  La dépendance physique aux opioïdes est différente de l’addiction/dépendance aux opioïdes, bien qu’elle reflète des processus d’adaptation neurobiologique. La dépendance physique se manifeste lors de l’arrêt brutal des PO. Le syndrome de sevrage en est la manifestation clinique : sueurs, diarrhée, vomissement, douleur, anxiété, irritabilité etc… La sévérité du syndrome de sevrage dépend en partie du temps de prise et du type de PO, ainsi que de la variabilité inter individuelle. Le syndrome de sevrage est résolutif au bout de quelques jours. Tout patient traité ou mésusant des PO développera un syndrome de sevrage. Les patients peuvent donc être amenés à consommer des opiacés pour limiter les symptômes désagréables ce qui peut contribuer à l’instauration d’une addiction.

Mésusage d’opioïdes : Les PO sont mésusés pour leur effet sur le système de la récompense et de la douleur. Le mésusage correspond à l’utilisation d’un médicament hors de son cadre de prescription. Pour une recherche d’euphorie, les voies intra-nasale ou intra-veineuse sont préférentiellement utilisées, afin d’augmenter la rapidité d’action cérébrale. Lors d’une prise per os, les usagers peuvent augmenter les doses de PO ou les utiliser avec d’autres psychotropes (ex : l’alcool). Bien que le mésusage ne soit pas un trouble d’usage, il en augmente le risque. Les personnes ayant un mésusage d’alcool, d’opioïde ou de cocaïne ont respectivement 15%, 23% et 17% de risque de développer une addiction. L’augmentation de la prescription d’opioïdes en France est par ce fait inquiétante car elle facilite le mésusage augmentant le risque d’addiction.

L’addiction aux opioïdes : Comme dit précédemment, l’addiction est différente de la dépendance physique. L’addiction se développe sur le long terme chez un nombre réduit d’usager de PO nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire. Par exemple, chez des patients souffrant de douleur chronique, un trouble d’usage aux opioïdes était retrouvé d’intensité légère chez 28.1%, modéré chez 9.7% et sévère chez 3.5% d’entre eux. L’addiction nécessite une répétition de l’exposition au produit modifiant durablement les circuits neuronaux. Ces modifications peuvent persister malgré l’arrêt de la substance, nécessitant le maintien d’une prise en charge. L’addiction est décrite par le trouble d’usage selon le DSM-5 dont la dépendance physique est séparée en deux critères (tolérance, sevrage) parmi 11 possibles. Plus la personne remplit de critères, plus la sévérité est grande.

Prévention : L’ANSM a publié récemment un état des lieux de la consommation d’opioïdes en France. Entre 2006 et 2017, la prescription d’opioïdes forts a augmenté d’environ 150%, l’oxycodone en tête de file. En 2017, l’antalgique opioïde le plus consommé en France est le tramadol puis la codéine en association avec le paracétamol et la poudre d’opium associée au paracétamol. Les prescripteurs devraient prévoir et prévenir les patients d’une date d’arrêt des PO dès leur initiation. L’éducation thérapeutique pourrait également être poursuivie lors des délivrances par les pharmaciens d’officines.

Traitement : En France nous disposons de la buprénorphine (agoniste partiel), buprénorphine associée à la naloxone (agoniste-antagoniste) et la méthadone (agoniste complet) pour le traitement pharmacologique du trouble d’usage aux opioïdes. Les traitements substitutifs aux opioïdes (TSO) diffèrent du mésusage de PO d’un point de vue pharmacologique. En effet les TSO atteignent plus lentement les récepteurs cérébraux, limitant les effets de récompense dont l’euphorie. De plus ils se dissocient lentement des ROM prévenant l’émergence d’un craving, limitant le risque de rechute. Il existe également la naloxone intra-nasale qui peut agir rapidement pour arrêter une overdose aux PO. Cependant elle ne se substitue pas à une prise en charge médicalisée en appelant le 15.

 

Par Mikaïl Nourredine
interne en psychiatrie, DESC de pharmacologie
Service Universitaire d’Addictologie de Lyon (SUAL)

& Benjamin Rolland
MCU-PH, Responsable de Service
Service Universitaire d’Addictologie de Lyon (SUAL)

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