L’utilisation du méthylphénidate pour le traitement du trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) a augmenté significativement dans le monde entier au cours des dernières décennies, aussi bien chez les enfants que chez les adultes. En tant que psychostimulant, le méthylphénidate partage des propriétés pharmacologiques avec d’autres substances connues pour leur fort potentiel d’abus comme la cocaïne et l’amphétamine, bien que ses propriétés pharmacocinétiques réduisent son potentiel d’abus par voie orale dans le contexte d’une utilisation thérapeutique.
Ainsi, le mésusage et l’abus de méthylphénidate ont été confirmés dans de nombreux pays. Aux États-Unis, le mésusage du méthylphénidate est fréquemment rapporté chez les étudiants, pour améliorer les performances cognitives ou pour la recherche d’effets euphoriques. En Islande, où le méthylphénidate a l’un des taux de prescription par habitant les plus élevés, le méthylphénidate est la substance préférée chez les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse. En France, le Réseau français d’addictovigilance a identifié un abus chez les adultes ainsi qu’une utilisation par voie intraveineuse.
De plus, un comportement de « doctor shopping » pour le méthylphénidate a été identifié dans plusieurs pays, y compris en France, dès 2005. Le comportement de « doctor shopping » consiste à chevaucher des prescriptions de différents prescripteurs pour un même médicament, ce qui permet aux sujets de recevoir une dose supérieure à la dose prescrite individuellement par chaque prescripteur en dehors de toute prise en charge médicale. Par conséquent, le comportement de « doctor shopping » suggère une recherche de doses élevées ce qui en fait un indicateur pertinent pour estimer l’abus. Cela est d’autant plus valable pour le méthylphénidate en France en raison d’un contexte règlementaire très strict : en effet, c’est le seul médicament indiqué pour le TDAH. Sa prescription pour initier un traitement du TDAH chez l’adulte est hors AMM (autorisation de mise sur le marché). Sa prescription initiale annuelle doit être faite par un neurologue, un pédiatre ou un psychiatre hospitalier. Enfin, les prescriptions doivent être faites sur ordonnances sécurisées, pour une durée maximale de 28 jours, et délivrées dans une pharmacie prédéfinie.
Dans ce contexte, une étude française récente (1) visait à identifier et à caractériser les profils des sujets avec un comportement de « doctor shopping » pour le méthylphénidate en France. L’étude se base sur les données nationales de l’Assurance maladie de 2016, couvrant les 67 millions de personnes résidant en France. L’identification du comportement de « doctor shopping » a été réalisée au moyen d’un algorithme spécifique, développé et validé depuis le début des années 2000.
Sur les 63 739 sujets inclus, 216 sujets ont eu un comportement de « doctor shopping » important, et 313 sujets ont eu un comportement de « doctor shopping » modéré. Par rapport aux sujets avec un comportement de « doctor shopping » modéré, les sujets avec un comportement de « doctor shopping » important :
- Étaient plus âgés (64 % des sujets âgés de 30 à 49 ans contre 77 % des sujets âgés de moins de 18 ans) ;
- Ont reçu plus de Ritaline LP (60 % contre 42 %), plus de Ritaline (47 % contre 43 %), et moins de Concerta LP (17 % contre 31 %) ;
- Ont reçu plus de prescriptions par un psychiatre (39 % versus 31 %) ;
- Ont reçu plus de prescriptions concomitantes d’antidépresseurs (34 % contre 14 %), d’antipsychotiques (37 % contre 26 %), de benzodiazépines et apparentés (64 % contre 16 %), d’opioïdes (46 % contre 11 %), et de médicament de substitution aux opiacés (50 % contre 6 %) ;
- Ont reçu près de 3 fois plus de méthylphénidate sur l’année, dont 27 % via un comportement de « doctor shopping ».
Ces résultats ont permis d’identifier deux profils distincts de sujets :
Premièrement, le profil des sujets avec un comportement de « doctor shopping » important suggère un abus plutôt qu’une recherche de soins ou un trouble de la consommation de substances qui est souvent comorbide avec le TDAH. Il est à noter que les formulations avec un ratio plus élevé de méthylphénidate à libération immédiate, comme la Ritaline et la Ritaline LP, étaient plus utilisées, tandis que le Concerta LP, avec la technologie OROS, était moins utilisé. Étant donné que l’utilisation par voie intraveineuse est fréquente en France, ce résultat suggère qu’une partie du méthylphénidate obtenu via un comportement de « doctor shopping » pourrait être utilisé par voie intraveineuse. En effet, le Concerta LP est la formulation la moins appréciée chez les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse, potentiellement parce que la technologie OROS augmente le temps de préparation et sa viscosité.
Deuxièmement, le profil des sujets avec un comportement de « doctor shopping » modéré suggère un abus ponctuel ou la peur de manquer de médicaments. En particulier, les caractéristiques suggérant un abus chez les sujets avec un comportement de « doctor shopping » important telles que la délivrance concomitante d’autres médicaments psychoactifs et la préférence pour la Ritaline et la Ritaline LP par rapport au Concerta LP étaient beaucoup plus modérées. Dans l’ensemble, le profil des sujets avec un comportement de « doctor shopping » modéré était plus proche du profil des sujets sans comportement de « doctor shopping ».
En conclusion, dans le contexte français où la prescription et la délivrance du méthylphénidate sont très réglementées et où le méthylphénidate est beaucoup moins utilisé que dans d’autres pays, l’existence d’un comportement de « doctor shopping » constitue un signal d’alerte pour éviter de banaliser le méthylphénidate chez l’adulte. Néanmoins, il convient également d’être prudent afin de ne pas compromettre le traitement efficace du TDAH et d’augmenter le niveau d’expertise pour sa prise en charge chez l’adulte, avec un suivi attentif dans des centres de soins spécialisés.
Par Joëlle Micallef et Thomas Soeiro
- Soeiro T, Frauger É, Pradel V, Micallef J. Doctor shopping for methylphenidate as a proxy for misuse and potential abuse in the 67 million inhabitants in France. Fundam Clin Pharmacol. Published online December 4, 2020.
