Cet article de Friedman et al. analyse un phénomène inédit dans l’histoire récente de la crise américaine des surdoses : pour la première fois depuis près d’un demi-siècle, la mortalité par overdose est passée en dessous de la trajectoire exponentielle décrite par Jalal et Burke. Cette courbe, publiée en 2018 dans Science, montrait que les décès par overdose aux États-Unis avaient suivi entre 1979 et 2016 une croissance remarquablement régulière, presque parfaitement exponentielle, indépendamment des substances responsables. Les auteurs cherchent ici à déterminer si la baisse spectaculaire observée en 2023-2024 correspond simplement à un retour vers cette trajectoire théorique après l’excès provoqué par la pandémie de COVID-19, ou si elle traduit une véritable rupture historique.
Pour répondre à cette question, les auteurs utilisent les données nationales de mortalité du National Vital Statistics System couvrant la période 1979-2024. Ils reconstruisent exactement le modèle exponentiel original de Jalal et Burke en ajustant une régression sur les données allant de 1979 à 2016, puis extrapolent cette courbe jusqu’en 2024 afin de comparer les décès réellement observés aux valeurs attendues. Ils complètent cette analyse par une étude détaillée des différentes substances impliquées dans les overdoses, notamment les opioïdes prescrits, l’héroïne, le fentanyl, la cocaïne, la méthamphétamine et la xylazine.
Les résultats montrent qu’après une augmentation spectaculaire, où les décès avaient largement dépassé les prédictions du modèle exponentiel, la mortalité a brutalement diminué en 2024. Le taux national est passé d’environ 32 décès pour 100 000 habitants entre 2021 et 2023 à 23,7 pour 100 000 en 2024. Cette valeur est inférieure à la limite inférieure de l’intervalle de confiance de la courbe de Jalal-Burke, ce qui n’avait plus été observé depuis le début des années 2000. Les auteurs interprètent ce résultat comme la première démonstration statistique d’une véritable rupture de la dynamique exponentielle qui caractérisait la crise américaine depuis près de cinquante ans.
Une partie importante de cette amélioration est attribuée à la diminution des décès impliquant le fentanyl. Celui-ci reste de loin la substance la plus meurtrière, mais son implication diminue nettement. Les décès liés au fentanyl atteignent environ 14,25 pour 100 000 habitants en 2024, contre des niveaux beaucoup plus élevés les années précédentes. Les auteurs distinguent les overdoses impliquant uniquement le fentanyl de celles associant fentanyl et stimulants. Cette distinction permet de montrer que la quatrième vague de la crise américaine, caractérisée par les associations fentanyl-méthamphétamine ou fentanyl-cocaïne, commence elle aussi à décroître.
Cependant, cette amélioration globale masque une profonde transformation de la composition des overdoses. Les décès associés uniquement aux stimulants continuent de progresser. Les overdoses impliquant la méthamphétamine sans fentanyl augmentent encore légèrement entre 2023 et 2024, tout comme celles liées à la cocaïne seule. De plus, la xylazine, un sédatif vétérinaire de plus en plus retrouvé dans les drogues de rue, conserve un niveau élevé de mortalité et représente une proportion croissante des décès impliquant le fentanyl. Les auteurs soulignent ainsi que le problème des opioïdes n’est plus le seul moteur de la crise et que le profil toxicologique des overdoses devient progressivement plus complexe.
Les auteurs replacent ces observations dans le cadre de la théorie des « quatre vagues » de la crise des opioïdes. La première vague était dominée par les opioïdes prescrits, la deuxième par l’héroïne, la troisième par le fentanyl illicite et la quatrième par les associations entre fentanyl et stimulants. Selon leurs analyses, chacune de ces vagues semble désormais avoir atteint un point d’inflexion. Les opioïdes prescrits ont commencé à décroître dès 2017, l’héroïne dès 2016, le fentanyl seul en 2022 et enfin le fentanyl associé aux stimulants en 2024. Cette évolution suggère que la dynamique historique de la crise pourrait entrer dans une nouvelle phase.
Les auteurs discutent ensuite des mécanismes susceptibles d’expliquer cette baisse. Ils rappellent qu’une croissance exponentielle ne peut théoriquement pas se poursuivre indéfiniment. Une première hypothèse est que la population la plus vulnérable a déjà été largement touchée, réduisant mécaniquement le nombre d’individus susceptibles de décéder par overdose. Une autre possibilité est que le marché des drogues soit en train de changer, notamment avec une diminution de la puissance moyenne du fentanyl circulant ou une évolution des pratiques de consommation, par exemple un passage progressif de l’injection vers le fumage, qui pourrait réduire certains risques. Les politiques de réduction des risques pourraient également avoir contribué à cette amélioration grâce à une diffusion plus importante de la naloxone, à un meilleur accès aux traitements agonistes opioïdes et à une prise en charge plus efficace des personnes dépendantes. Les auteurs insistent toutefois sur le fait qu’il est actuellement impossible d’estimer le poids relatif de chacun de ces facteurs.
Une autre hypothèse avancée est celle du « mortality displacement ». Selon cette théorie, la crise des opioïdes aurait entraîné le décès prématuré d’un grand nombre des personnes les plus vulnérables, provoquant ensuite un creux artificiel des décès puisque cette population à très haut risque est désormais moins nombreuse. Les auteurs établissent un parallèle avec certaines observations historiques réalisées après la pandémie de grippe espagnole de 1918. Ils considèrent qu’il faudra plusieurs années supplémentaires de recul pour savoir si la baisse observée traduit réellement un changement durable ou simplement une fluctuation temporaire. Ils suggèrent qu’il serait prudent d’attendre au moins cinq années consécutives de mortalité située sous la courbe exponentielle avant de conclure que la dynamique historique est définitivement rompue.
Les auteurs mettent également en garde contre tout excès d’optimisme. Malgré cette baisse spectaculaire, les États-Unis enregistrent encore près de 80 000 décès par overdose en 2024, soit un niveau environ quatre fois supérieur à celui observé au début des années 2000. Le pays reste très largement au-dessus des autres pays développés en matière de mortalité liée aux drogues. Ainsi, même si la tendance récente est encourageante, la crise demeure d’une ampleur exceptionnelle et continue de représenter un problème majeur de santé publique.
Les auteurs soulignent également que rien ne garantit que la croissance exponentielle ne puisse reprendre à l’avenir. L’apparition de nouvelles drogues de synthèse, notamment les nitazènes ou d’autres opioïdes extrêmement puissants, pourrait modifier rapidement le paysage toxicologique. De même, les facteurs sociaux, économiques et politiques qui ont favorisé l’expansion de la crise durant plusieurs décennies demeurent largement présents aux États-Unis. Une nouvelle génération de consommateurs ou une modification du marché illicite pourrait donc conduire à une nouvelle phase d’augmentation rapide des décès.
Enfin, les auteurs estiment que leurs résultats présentent également un intérêt international. Plusieurs pays européens commencent à observer une diffusion progressive du fentanyl, des nitazènes ou d’autres opioïdes de synthèse. Comprendre les mécanismes qui ont conduit à la croissance exponentielle puis à son éventuelle rupture aux États-Unis pourrait permettre d’anticiper les évolutions futures dans d’autres régions du monde et d’adapter plus précocement les politiques de prévention et de réduction des risques.
En conclusion, cette étude apporte un résultat historique : pour la première fois depuis près de cinquante ans, la mortalité américaine par overdose est passée significativement sous la trajectoire exponentielle qui semblait caractériser la crise des drogues depuis 1979. Cette évolution constitue probablement le signal le plus encourageant observé depuis le début de l’épidémie d’overdoses. Néanmoins, les auteurs insistent sur le fait que la crise ne disparaît pas mais se transforme. Le recul du fentanyl s’accompagne d’une place croissante des stimulants et de la xylazine, tandis que de nouvelles substances synthétiques pourraient encore modifier profondément le paysage des overdoses dans les prochaines années. La baisse actuelle doit donc être considérée comme un tournant majeur, mais non comme la fin de la crise.
Résumé par ChatGPT, relecture et corrections par Benjamin Rolland
