En France, malgré une tendance à la baisse depuis plusieurs années, la consommation d’alcool reste très répandue. En 2023, 82,5 % des personnes interrogées déclaraient en avoir consommé au moins une fois dans l’année1 et, près de 1 Français sur 4 (23,6 %) déclarait une consommation au-delà des repères recommandés depuis 2017 par nos autorités de santé2.
Parallèlement, la consommation de médicaments, bien qu’elle suive, elle aussi, une tendance à la baisse, reste élevée, avec 41 boîtes par an en moyenne, avec de fortes disparités en fonction de l’âge et de la présence d’une maladie chronique3.
De ce fait, la coconsommation d’alcool et de médicaments est très fréquente en pratique quotidienne :
- selon une enquête nationale menée aux États-Unis (1999-2010), 43 % des adultes consommeraient au moins un médicament à risque d’interaction avec l’alcool4 ;
- une personne sur 5 de plus de 55 ans consommerait souvent ou presque toujours de l’alcool en même temps que ses médicaments (données suisses)4.
Cette situation doit conduire le clinicien à rechercher systématiquement une éventuelle interaction. D’autant plus que ce risque concerne des classes thérapeutiques largement prescrites : psychotropes, anti-infectieux, médicaments cardiovasculaires, antalgiques, antiépileptiques.
Quels sont les différents mécanismes en cause ?
Deux grands mécanismes sont classiquement distingués :
- les interactions pharmacocinétiques, qui modifient l’absorption, le métabolisme et/ou l’élimination des substances, et dont l’impact sur les concentrations plasmatiques du médicament expose à un risque de surdosage ou de sous-dosage avec une perte d’efficacité.
- les interactions pharmacodynamiques, qui peuvent potentialiser ou antagoniser les effets des substances, et donc in fine accroître leurs effets secondaires ou réduire leur efficacité.
Quelles sont les étapes pharmacocinétiques concernées ?
Si le métabolisme hépatique est une étape particulièrement sensible du fait de l’implication du système de détoxification des xénobiotiques par les cytochromes P450 (cf. article du 23 septembre 2026), chaque étape pharmacocinétique peut être concernée. Les interactions sont souvent complexes et parfois bidirectionnelles.
L’absorption
L’absorption peut être perturbée par la consommation d’alcool : l’éthanol agit notamment sur la solubilité des substances, la perméabilité membranaire, la motilité digestive et le flux sanguin intestinal. Il peut potentialiser l’absorption orale de certaines molécules.
Le « dose dumping » est une libération massive de principe actif dans l’estomac, favorisée par différents facteurs externes, dont la consommation concomitante d’alcool, raison pour laquelle les formulations actuelles à libération prolongée font désormais l’objet d’évaluations spécifiques vis-à-vis de ce risque lors de leur développement. Ce phénomène a été notamment décrit avec des formulations de morphine à libération modifiée, l’alcool dégradant brutalement la matrice de la gélule et entraînant une libération totale et rapide de la dose.
Mais il peut aussi, en cas de consommation chronique (facteur d’irritation de la muqueuse gastrique), altérer la vidange gastrique et la motilité intestinale, et in fine réduire l’absorption de la substance active.
La distribution
L’alcool qui n’est pas éliminé lors du premier passage hépatique rejoint la circulation systémique et se distribue rapidement dans l’eau corporelle totale (mais contrairement à de nombreuses substances lipophiles, pas dans le tissu adipeux). Ainsi, toute variation significative du volume hydrique entraîne une variation du taux sanguin d’alcool. Le volume hydrique étant physiologiquement moindre chez les femmes et les sujets âgés, le taux sanguin d’alcool est, à quantité ingérée équivalente, plus élevé dans ces groupes de population ; ceci peut majorer les effets des médicaments ayant des propriétés sédatives, hypoglycémiantes ou susceptibles d’induire une réaction de type antabuse.
L’effet antabuse fait référence aux effets du disulfirame (Antabuse®), molécule initialement développée dans la prise en charge de l’alcoolodépendance dans une démarche dite de « dissuasion thérapeutique ».
Le disulfirame et ses métabolites inhibent de manière irréversible l’acétaldéhyde-déshydrogénase (ALDH), enzyme impliquée dans la dégradation hépatique de l’éthanol. L’effet peut persister jusqu’à 7 à 14 jours après l’arrêt. Ceci entraîne une accumulation sanguine d’acétaldéhyde, métabolite de l’éthanol, dont les concentrations peuvent être multipliées par un facteur 5 à 10 et qui est responsable de tout un cortège de symptômes. Ils associent bouffées congestives du visage, vasodilatation périphérique avec tachycardie et hypotension, nausées, vomissements, sensation intense de malaise, voire dans les formes sévères, collapsus cardiovasculaire, troubles du rythme cardiaque, accidents neurologiques. Les symptômes apparaissent rapidement, généralement quelques minutes après la consommation d’alcool, et leur intensité dépend à la fois de la quantité d’éthanol ingérée, de la dose de disulfirame et de la sensibilité individuelle.
En raison du risque de réaction antabuse grave, la prise de disulfirame est formellement contre-indiquée chez les patients ayant consommé de l’alcool dans les 24 heures précédant l’initiation du traitement, et chez ceux susceptibles d’en consommer dans les jours suivants.
L’éviction totale de l’ingestion d’alcool, même minime (qu’il provienne de boissons alcoolisées, de sirops, de bains de bouche ou de préparations alimentaires) doit également s’appliquer de façon stricte lors de la prescription de médicaments susceptibles d’induire un effet dit « disulfirame-like », ce qui est le cas de certains antibactériens, sulfamides hypoglycémiants, antifongiques, antiparasitaires, cytostatiques (par exemple : métronidazole, tinidazole, céfamandole, procarbazine).
L’inhibition de la sécrétion d’hormone antidiurétique par l’alcool entraîne aussi une diminution du volume de distribution, ce qui peut avoir un impact clinique important en cas de prise de médicaments à marge thérapeutique étroite, comme la digoxine ou le lithium.
La métabolisation de l’éthanol sous la dépendance du cytochrome CYP2E1
L’éthanol est principalement métabolisé dans le foie par deux voies enzymatiques :
- celle de l’alcool déshydrogénase (ADH), qui prédomine en cas de consommation faible à modérée ;
- celle du système microsomal d’oxydation de l’éthanol (Microsomal Ethanol Oxidizing System [MEOS]), dont l’activité repose essentiellement sur le cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) et qui prédomine en cas de consommation chronique ou élevée d’alcool.
L’acétaldéhyde formé est ensuite dégradé par l’acétaldéhyde-déshydrogénase (ALDH), dont l’inhibition par certains médicaments est à l’origine de l’effet antabuse.
Induction et inhibition enzymatiques
En cas de consommation chronique, l’alcool agit comme un puissant inducteur enzymatique du CYP2E1. Le foie fabrique de plus grandes quantités de l’enzyme CYP2E1, ce qui se traduit par une augmentation de la clairance hépatique des médicaments métabolisés par cette voie*, et donc par une réduction de leurs concentrations plasmatiques et de leur efficacité thérapeutique.
Si le métabolisme du médicament transforme la molécule-mère en métabolite toxique, cette hyperactivité enzymatique peut en majorer la toxicité. C’est le cas par exemple du paracétamol, où la formation accrue du métabolite hépatotoxique N-acétyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) expose à un risque majoré d’insuffisance hépatocellulaire, notamment en cas de jeûne ou de dénutrition associés.
Lors d’une consommation aiguë, l’éthanol agit comme un inhibiteur compétitif du CYP2E1, et entre donc en compétition avec les médicaments métabolisés par le CYP2E1 et peut entraîner une augmentation transitoire de leurs concentrations plasmatiques.
*Si le CYP2E1 agit comme enzyme de biotransformation de l’éthanol, il agit aussi comme modulateur du métabolisme de nombreux médicaments.
L’élimination
Inversement, certains médicaments peuvent modifier les effets de l’alcool. En effet, l’élimination de l’alcool débute dès son passage dans l’estomac (dégradation par un alcool déshydrogénase gastrique), et ce métabolisme de premier passage gastrique limite la quantité d’alcool atteignant la circulation sanguine.
Différents médicaments agissent sur cette étape précoce, influençant la vitesse et l’intensité de l’ivresse et donc la tolérance à l’alcool et le risque d’intoxication aiguë. Ceux accélérant la vidange gastrique (prokinétiques et érythromycine par exemple) peuvent favoriser une montée rapide de l’alcoolémie et majorer les effets dépresseurs centraux, tandis que ceux qui la ralentissent (molécules à effet anticholinergique notamment) peuvent en retarder l’apparition.
L’élimination rénale de certains médicaments peut également être modifiée indirectement par les effets de l’alcool sur l’hydratation (il favorise la déshydratation) et la fonction rénale.
1 La consommation d’alcool et ses conséquences en France en 2023 (Observatoire français des drogues et des tendances addictives [OFDT], novembre 2024)
2 Nouveau repère de consommation d’alcool et usage : résultats du Baromètre de Santé publique France 2017 (Santé publique France [SPF], mars 2019, mise à jour le 6 septembre 2019)
3 Dossier de presse « Chiffres clés du médicament » : Quel panorama en 2024 ? (Caisse nationale de l’Assurance maladie [Cnam], 14 janvier 2026)
4 Breslow RA, Dong C & White A. Prevalence of alcohol-interactive prescription medication use among current drinkers: United States, 1999 to 2010. Alcohol Clinical and Experimental Research, 16 January 2015. doi: 10.1111/acer.12633
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