Cette publication française s’attèle aux risques liés à l’utilisation du sulfate de morphine (le fameux Skénan®) utilisé hors AMM chez certains usagers dépendants aux opioïdes. Les auteurs rappellent que si la Suisse, l’Autriche, le Luxembourg, la Slovénie, la Bulgarie, ils disposent d’une spécialité orale à longue durée d’action de sulfate de morphine avec une autorisation de mise sur le marché comme traitement de la dépendance aux opiacés, en France, ce n’est pas le cas. Pourtant quelques usagers non satisfaits ou ne voulant pas de buprénorphine ou de méthadone se « substituent » (à l’insu de leur prescripteur, achats de rue) ou sont « substitués » par Skénan®.
Les méta analyses, fautes d’études de bonnes qualités, ne tranchent pas sur l’utilité ou non de la morphine comme médicament de substitution. De plus, l’usage détourné de la voie ne permet pas de bien cerner les risques à l’utilisation du Skénan® chez nos usagers dépendants. La salle de consommation à moindre risque parisienne rapporte que 47,6 % des injecteurs utilisent ce fameux Skénan®. Cette utilisation ressort dans de nombreuses enquêtes. Comme l’effet de la morphine est plus rapide que celle de l’héroïne, ces usagers sont amenés à s’injecter plus régulièrement et donc à prendre plus de risques (overdose, infections virales, thrombose…).
Pour étudier ces risques, les auteurs ont analysé une cohorte rétrospective pour comparer l’incidence des évènements dans l’année suivant la prescription de sulfate de morphine versus buprénorphine ou méthadone. Pour cela, ils ont extrait de la base d’assurance maladie les remboursements et les motifs d’admissions dans les hôpitaux sur une période allant pour l’inclusion d’avril 2012 à décembre 2014 et pour le suivi jusqu’à fin 2015.
Les deux populations (morphine versus buprénorphine/méthadone) ont été définies, tout comme la notion des pathologies, du docteur shopping… (plus de détails dans l’article).
Cette étude exclut donc les patients délivrés en méthadone ou buprénorphine en CSAPA que les auteurs estiment à 10 %.
Résultats :
1 075 usagers de Skénan® contre 20 834 usagers de buprénorphine et 9 778 sous méthadone.
Concernant les caractéristiques, aucune différence significative d’âge ou de sexe entre le Skénan® et la buprénorphine. En revanche, versus traitement de substitution conventionnel, les usagers de morphine avaient des revenus plus faibles, plus de comorbidités (psychiatrique, alcool, infectieux) et moins de prescriptions concomitantes de benzodiazépines.
Concernant les overdoses les incidences pour 100 000 patients traités par an sont de 4,3 pour la morphine, 0,9 avec la buprénorphine et 1,4 avec la méthadone. Une fois ajusté, il y a 3,8 fois plus d’overdose avec l’usage du Skénan® versus celui de la buprénorphine et 2 fois plus versus méthadone.
Concernant la mortalité (toutes causes avec ajustements), c’est 9,1 fois plus de décès qu’avec la buprénorphine et 3,9 versus méthadone.
Le Doctor Shopping (avec ajustements) est 2,9 fois plus fréquent qu’avec la buprénorphine et 66,8 fois plus fréquent qu’avec la méthadone.
Concernant les complications (avec ajustements) liées à l’injection :
- VHC : 1,6 fois plus qu’avec la buprénorphine et 1,1 versus méthadone.
- Hospitalisations infectieuses : 2,8 fois plus qu’avec la buprénorphine et 3,6 versus méthadone.
- Problèmes thrombotiques : 1,4 fois plus qu’avec la buprénorphine et 1,3 versus méthadone.
Discussion :
Cette étude française apporte des chiffres concernant les usagers du Skénan® par voie injectable et donc détournée de leur voie d’administration comme c’est le cas en pratique. Cette étude retrouve plus d’overdose, plus de complications, plus de docteur shopping. Ces chiffres vont dans le même sens que d’autres études internationales. Seule la consommation de benzodiazépines semble moindre. Les auteurs expliquent cette constatation par l’effet psychoactif de la morphine. En effet, la morphine pourrait améliorer un peu la qualité du sommeil, l’humeur et l’anxiété. De plus ces usagers (plus précaires et donc moins vers les soins) ont une moins bonne prise en charge de leurs troubles psychiatriques traités parfois par des benzodiazépines.
Concernant les risques de décès, l’usage du Skénan® hors AMM et mésusé (voie injectable) reste une solution nettement moins sécuritaire que les médicaments substitutifs autorisés. Les données européennes de l’EMCDDA montrent un âge moyen de décès de 39 ans pour les usagers de morphine ce qui est plus élevé que dans cette étude, du coup les auteurs supposent que le risque pourrait être plus tardif et que le recul de suivi n’est peut-être pas assez long (limite de l’étude). La place de la naloxone et de son bon usage reste primordiale.
Concernant le docteur shopping, les chiffres sont importants pour le Skénan® et la buprénorphine versus la méthadone. Ceci s’explique essentiellement par l’aspect réglementaire d’accès à ces produits (tous prescripteurs versus centre d’addictologie/hôpital) mais surtout par la biodisponibilité des molécules. Les usagers cherchent à l’améliorer en le mésusant (injection, sniff) ou en obtenant plus. Aux États-Unis pour lutter contre l’épidémie d’overdose, ils ont instauré un programme de surveillance des prescriptions ce qui a fait diminuer le nomadisme médical. En France, nous avons le dossier médical partagé qui pourrait rendre le même service, mais celui-ci n’est pas obligatoire et les usagers pratiquant le nomadisme refuseraient de l’utiliser. Est-ce que limiter l’accès aux opioïdes par nomadisme médical ne pousseraient pas les usagers dépendants à se tourner encore plus vers le marché noir ? Les auteurs précisent que mettre en place des galéniques « anti détournement » de la voie pousseraient les usagers dépendant à l’injection vers l’héroïne.
Arrive donc la question de la forme injectable qui associée à la réduction des risques (matériels, salle de consommation…) seraient sans doute plus sécuritaire. Et pour avoir du recul sur cette pratique (morphine orale comme substitution mais également héroïne médicalisée), il faut se tourner vers nos voisins suisses.
NB : le Skénan® n’est pas le seul sulfate de morphine disponible sur le marché français, mais sa galénique (peu d’excipients en volume, pas de talc) et ses chiffres de ventes en font l’objet de prédilection pour certains.
