Introduction :

Les addictologues sont (souvent, parfois, pas assez souvent, rayer les mentions inutiles selon votre ressenti) sollicités sur des désirs ou découvertes (plus ou moins tardives) de grossesses chez des femmes qui présentent un trouble d’usage des opioïdes (TUO) avec comme question : que faire ? Substitution ou non, si oui par quoi ?

Lors de la rédaction des recommandations de la HAS sorties en début d’année, on pouvait, en se basant sur la littérature disponible écrire :

« Dans un contexte de TUO, en raison de taux élevés de rechute de consommation d’héroïne, il est recommandé de maintenir ou d’instaurer un traitement de substitution aux opioïdes, afin de prévenir le risque de surdose et de limiter le risque de complications prénatales associées aux cycles intoxication/sevrage et de syndrome de sevrage néonatal.

Le choix du médicament de substitution aux opioïdes (MSO) doit être fait en concertation avec la patiente, la méthadone et la buprénorphine étant d’efficacité comparable pendant la grossesse.

Les posologies et le rythme d’administration du MSO devront être régulièrement réévalués et adaptés aux variations pharmacocinétiques et physiologiques au cours de la grossesse (notamment 3e trimestre).

En cas d’instauration d’un traitement par méthadone, il est recommandé d’augmenter la dose par paliers de 5 à 10 mg par semaine. Le but est de maintenir la dose la plus faible qui contrôle les symptômes de sevrage et minimise le désir de consommer des opioïdes supplémentaires. Le traitement en deux prises est plus efficace et a moins d’effets indésirables qu’une prise quotidienne. Au fur et à mesure de la grossesse, la diminution progressive des concentrations plasmatiques de méthadone et l’augmentation de la clairance peuvent nécessiter une augmentation de posologie ou un fractionnement en bi-prise des doses. Il peut être nécessaire de réajuster les doses en post-partum ».

Une équipe américaine vient de publier une étude sur une cohorte de femmes traitées par MSO. Qu’apporte cette étude comme information ?

Les auteurs rappellent qu’une précédente étude avait montré que les nouveau-nés de mères sous buprénorphine avaient moins de syndrome de sevrage ce qui nécessite donc moins de morphine et une hospitalisation plus courte que ceux dont la mère était sous méthadone. En revanche, le taux de rétention des mères sous buprénorphine était plus faible que celles sous méthadone. Différents biais ont été exposés, dont la très petite taille de l’échantillon (58 sous buprénorphine et 73 sous méthadone), rendant difficile l’extrapolation des résultats.

Ici les auteurs ont utilisé une cohorte de femme suivis entre 2000 et 2018 disposant d’une couverture maladie pour précaire (Medicaid) dans 47 états des US. L’exposition aux MSO a été déduite sur la base des remboursements de ces médicaments. Cf. l’article pour tous les détails liés à la méthodologie.

Résultats :

Sur 2,5 millions de grossesses, plus de 10 000 ont été exposées à la buprénorphine et près de 5 000 à la méthadone.

• Syndrome de sevrage à la naissance : 69 % sous méthadone vs. 52 % pour la buprénorphine.
• Prématurité : 25 % sous méthadone vs. 14,5 % sous buprénorphine.
• Petite taille : 15 % sous méthadone vs. 12 % sous buprénorphine.
• Petit poids : 15 % sous méthadone vs. 8 % sous buprénorphine.
• Né par césarienne : 33 % pour les deux MSO.
• Complications maternelles sévères : 3 % pour les deux MSO.

Discussion/Conclusion :

Ces résultats confirment les études précédentes. Il n’y a pas d’explication pharmacologique pour comprendre ces différences observées.

Les auteurs ont vérifiés que les mères sous buprénorphine n’avaient pas un TUO moins sévère ou n’étaient pas mieux suivis que celles sous méthadone.

Au final, il semblerait que la buprénorphine soit plus favorable pour le nouveau-né que la méthadone. Il est toutefois à noter que d’autres facteurs comme les conditions de délivrance, les comorbidités psychiatriques, le milieu socio-économiques etc. peuvent biaiser les résultats et par conséquent expliquer les différences de résultats entre buprénorphine et méthadone

Voir l’abstract de l’étude (en anglais) 

Mathieu Chappuy