Overdose aux opioïdes : quels patients envoyer aux urgences après la prise de naloxone ?

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Addiction opiacés - Overdose aux opioïdes : quels patients envoyer aux urgences après la prise de naloxone ?

L’overdose est la principale complication de l’usage d’opioïdes. Depuis 2000, le pourcentage de morts dues aux overdoses a drastiquement augmenté aux USA. En particulier, entre 2014 et 2015, 60 000 personnes sont mortes directement ou indirectement des opiacés (2). En France, le nombre de décès dus aux surdosages d’opioïdes est d’environ 400 par an (3).

Aux USA, les services médicaux d’urgences ont été sévèrement impactés par la crise des opioïdes, avec une utilisation accrue de la naloxone (antagoniste morphinomimétique du recepteur mu, utilisé comme antidote des overdoses). La naloxone peut être utilisée en intra-veineuse, généralement par les services de secours. Mais, depuis quelques années, des formes « take home », intranasales ou intramusculaires, sont fournies aux usagers et à leurs proches, pour une utilisation rapide en cas d’overdose et en attendant les secours.

Classiquement, les patients qui ont reçu de la naloxone sont censés être transportés aux urgences pour une prise en charge approfondie, ou au moins une surveillance. Mais les patients qui retournent à un état de conscience satisfaisant (score de Glasgow GCS ≥ à 14) peuvent refuser de s’y rendre. Plusieurs scénarios sont alors envisageables. Bien qu’il n’existe pas d’essais cliniques, les études observationnelles relèvent peu de morts chez ces patients. Dans 2 études rétrospectives, les auteurs retrouvent une proportion extrêmement faible de décès dans les 12 heures à 30 jours suivant la prise de Naloxone. On peut donc se poser légitimement la question de la nécessité de se rendre aux urgences après un retour à un état de conscience satisfaisant.

Les urgences présentent toutefois des intérêts certains. Premièrement, cela permet un contact avec l’équipe d’addictologie et donc la possibilité d’avoir un recours facilité aux soins, notamment à un traitement de substitution aux opiacés (TSO) pour les patients qui le souhaitent. La buprénorphine et la méthadone diminuent drastiquement le risque de morbidité et de mortalité après une overdose (4). Aux USA, l’accès à un TSO n’est pas aussi simple qu’en France (si tant est qu’il soit simple en France…). Deuxièmement, il existe parfois un risque de rebond de la toxicité en fonction de la pharmacocinétique de l’opiacé.

Dans cette étude observationnelle rétrospective (1), le principal objectif des auteurs  est de déterminer si les patients qui retournent à un état de conscience satisfaisant (G ≥ 14), après la prise de naloxone ont reçu une dose supplémentaire et des soins médicaux aux urgences en comparaison des patients GCS < 14. Le second objectif consiste à évaluer les différents types de prise en charge aux urgences. Chez les 473 patients évalués, 2/3 des patients étaient G sup ou égal à 14 à leur arrivée aux urgences.
3.5 % de ces patients ont reçu une dose supplémentaire de naloxone versus 14,6 %.
La prise en charge médicale (manœuvre respiratoire, radiographie, patient scopé) est moins fréquente chez les patients GCS sup ou égale à 14. Il y a eu 8 décès chez les patients GCS < 14, aucun chez les autres patients. Les auteurs retrouvent donc, logiquement, une différence de prise en charge en fonction de l’état de conscience.

L’intérêt de cette étude réside dans la nécessité de poursuivre une orientation vers les urgences même chez les patients qui regagnent un état de conscience satisfaisant. En effet, l’orientation permet une évaluation addictologique soit par l’équipe de liaison, soit une intervention ultra brève aux urgences (feed back et orientation) (5). Cela peut également permettre aux patients d’être informés sur les différents types de traitement avec la possibilité d’initier un traitement de substitution aux opiacés.

On remarque, une fois de plus, l’efficacité d’une prise en charge précoce avec la prise rapide de la naloxone. Pour rappel, dans 70 % des overdoses, un membre de l’entourage (familial ou amical) est présent. Ceci est le rationnel pour l’utilisation d’un antagoniste du récepteur mu. En France, le Nalscue (forme intranasale) faute d’accord sur le prix, malgré l’AMM du 28 juillet 2017 n’est disponible que jusqu’en décembre 2020. Le Prexonad (forme intramusculaire) est disponible depuis juin 2019 et remboursé à 65 % par l’assurance maladie.

 

Charles LESCUT

Benjamin ROLLAND

1.Fidacaro GA Jr, Patel P, Carroll G, Bartimus H, Hunter K, Hong R. Do Patients Require Emergency Department Interventions After Prehospital Naloxone?. J Addict Med. 2020;14(3):224-230. doi:10.1097/ADM.0000000000000563  https://journals.lww.com/journaladdictionmedicine/Abstract/2020/06000/Do_Patients_Require_Emergency_Department.8.aspx

2 Rudd RA, Aleshire N, Zibbell JE, Gladden RM. Increases in Drug and Opioid Overdose Deaths–United States, 2000-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;64(50-51):1378-1382. Published 2016 Jan 1. doi:10.15585/mmwr.mm6450a3

3 http://addictovigilance.aphp.fr/2019/05/28/nalscue-prenoxad/

4 Donroe JH, Holt SR, Tetrault JM. Caring for patients with opioid use disorder in the hospital. CMAJ. 2016;188(17-18):1232-1239. doi:10.1503/cmaj.160290

5.Brousse G, Geneste-Saelens J, Cabe J, Cottencin O. Alcool et urgences [Alcohol and emergencies]. Presse Med. 2018;47(7-8 Pt 1):667-676. doi:10.1016/j.lpm.2018.06.001

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