Préambule :
En Europe, plusieurs pays (Suisse, Autriche, Allemagne…) disposent d’une spécialité orale de morphine à libération prolongée (LP) ayant une indication comme médicament de substitution aux opioïdes (MSO).
En France, ce n’est toujours pas le cas et les prescripteurs qui le font s’appuient tant bien que mal sur la note n°685 de la DGS du 27 juin 1996 (dite « circulaire Girard »). Celle-ci concerne l’utilisation du sulfate de morphine comme MSO. Elle est toujours en vigueur et mentionne que le sulfate de morphine peut être prescrit dans cette indication « à titre exceptionnel, en cas de nécessité thérapeutique (contre-indications, inadaptation des traitements à la méthadone et à la buprénorphine aux besoins des patients), lorsque l’état du patient l’impose ». La décision dans ce cas doit être soumise à l’avis du médecin conseil de la Sécurité sociale (article L324-1 du code de la sécurité sociale). En théorie, les prescriptions sécurisées devraient porter systématiquement la mention « concertation avec le médecin conseil ».
En pratique, il semblerait que les usagers qui ont recours aux sulfates de morphines disponibles en ville détournent la voie d’administration au profit de la voie intraveineuse faute de mise à disposition d’une forme galénique adéquate, avec des conséquences médicales parfois désastreuses.
Cet article permet donc d’avoir un retour d’expérience de nos voisins allemands à partir d’une forme orale.
Introduction :
L’Allemagne (83 millions d’habitants) compterai 166 000 dépendants aux opioïdes dont 79 700 seraient sous substitution. La méthadone racémique (comme en France) représente 38 %, la lévométhadone (la partie active* de la méthadone, non disponible en France) représente 36 %, la buprénorphine 23 % et l’héroïne médicamenteuse (autorisé depuis 2009) un peu plus de 1 %.
En 2015, les autorités ont autorisé le sulfate de morphine per os LP comme MSO. Cette spécialité est utilisée par 1,5 % des usagers.
Différentes études ont montré une efficacité non inférieure à la méthadone et même une réduction de la consommation de drogues, une amélioration de la qualité de vue et des symptômes de sevrages plus faibles. Le côté sécuritaire n’est pas non plus en reste avec moins d’effets indésirables cardiaques (allongement du QT) par exemple.
Méthode :
Cette étude observationnelle prospective, non interventionnelle de soins courants a été réalisée entre juillet 2016 et novembre 2017 dans 23 centres d’addictologie chez des patients majeurs traités par MSO et qui ont souhaité changer de MSO pour la morphine LP orale à la suite d’une insatisfaction de comme : problèmes somatiques ou psychologiques, effets indésirables, craving à l’héroïne maintenu…
5 temps (à l’inclusion, 1, 3, 6 et 12 mois) sont définis pour l’étude. Les objectifs principaux étaient de mesurer l’évolution de la BSI-18 (Bref Symptom Inventory) et plus particulièrement la partie dépression, anxiété et somatisation, mais également la GSI (Global Severity Index). Les objectifs secondaires étaient l’évolution des consommations, l’état physique avec la OTI-HSS (Opiate Treatment Index – Health Symptom Scale), les symptômes de sevrage avec la SOWS (Short Opiate Withdrawal Scale) et le craving à l’héroïne avec une échelle analogique.
Résultats :
180 patients ont été inclus. Age moyen de 44 ans (20 à 62 ans), trois quart d’homme. Ils étaient en moyenne dépendant depuis 23 ans. 77 % étaient sous méthadone ou lévométhadone. 83 % avaient un logement et 31 % avaient un emploi. Les 2/3 avaient un trouble psychiatrique (dépression, anxiété…). 6 patients sur 10 avaient des anticorps VHC et 23 % étaient contaminés.
- 60 % des patients sont toujours sous morphine orale LP après 12 mois.
- Posologie moyenne de 780 mg (± 300 mg).
- Sur les 71 arrêts, les patients sont retournés à leurs anciens MSO sauf 4 qui ont changé de MSO, 3 qui ont arrêté toute substitution et 28 sans donnée.
- Les arrêts sont liés à 30 % pour insatisfaction du patient, 15 % effet indésirable, 15 % abandon de traitement sans raison connue, 10 % hospitalisation.
- La GSI, la dépression, l’anxiété et la somatisation sont améliorées à 1 an.
- Amélioration de la santé physique et mentale dès 3 mois post switch.
- Aucun effet sur les consommations de cannabis, cocaïne, amphétamines et benzodiazépines.
- Baisse des consommations IV et de l’héroïne.
- Baisse des consommations d’alcool dès le premier mois puis stable ensuite.
- Baisse du craving surtout les 3 premiers mois.
- 84 effets indésirables enregistrés chez 43 patients, 50 % étaient considérés comme sévère et la plupart ont eu lieu pendant les premières semaines lors du switch.
- 1/3 des effets indésirables n’étaient pas liés à la morphine et 1/3 étaient considérés comme liés.
Perspectives :
Cette étude de vie réelle confirme celles précédentes qui ont été réalisées pour l’obtention des AMM dans les différents pays. Les auteurs rappellent les limites, y compris parfois des prescripteurs à prescrire cette spécialité. Ils précisent que le coût de ce MSO est supérieur à la méthadone sans donner d’ordre de grandeur.
En revanche, la question du détournement de cette spécialité n’est pas abordée. Or en France, on le sait, c’est très souvent le cas. Est-ce parce que les usagers peuvent avoir accès à l’héroïne médicalisée (1,1 % des usagers) et donc que ces patients qui sont sous forme orale ne sont pas des injecteurs ?
En conclusion, cette étude montre que la morphine à libération prolongée orale a toute sa place dans la prise en charge des dépendances aux opiacés en offrant une alternative aux offres déjà disponibles. Sa mise à disposition en France serait souhaitable au-delà d’une circulaire, qui n’est légalement pas grand-chose.
Reste la question du détournement de la forme orale par voie injectable qui nécessite d’être pris en compte dans la réflexion. Proposer qu’une forme orale sans mise à disposition d’une forme injectable comme MSO ne serait pas optimal.
* 1 mg de lévométhadone (partie active) = 2 mg de notre méthadone (racémique qui contient 1 mg de lévométhadone et 1 mg de méthadone inactive). Prudence pour les patients allemands qui viendraient en France, risque de les mettre en sevrage si on transpose la même posologie alors qu’ils sont traités par lévométhadone en Allemagne. Et si vous faites un courrier pour votre homologue germanique, précisez bien que nous utilisons le chlorhydrate de méthadone, sinon attention à l’overdose si la posologie de notre racémique est traduite en lévométhadone.
