Traitements psychothérapiques

Le traitement de substitution aux opiacés (TSO) est le traitement de choix de la dépendance aux opiacés. Ce traitement peut être proposé quelques mois, quelques années ou à vie selon le degré de dépendance du sujet et son choix de prise en charge. Trois traitements ont l’autorisation de mise sur le marché en France : * le chlorhydrate de méthadone ; * la buprénorphine haut dosage (Subutex® ou génériques) ; * l’association buprénorphine haut dosage – naloxone (Suboxone®). La substitution opiacée s’inscrit dans un protocole de soins qui peut viser autant l’arrêt du mésusage que la diminution des consommations d’opiacés dans une dimension de réduction des risques et des dommages. Cette prescription s’inscrit dans un protocole de soin global associant psychothérapie, traitement des comorbidités psychiatriques.

La méthadone et la buprénorphine agissent en se fixant sur les récepteurs aux peptides opioïdes endogènes. Ces molécules administrées par voies orales ont une longue durée d’action et son dénuées d’effets « pics ». La méthadone et la buprénorphine suppriment les signes de sevrage et diminuent l’appétence pour les produits opiacés. Ces caractéristiques en font des outils appropriés pour être substitués aux opiacés ayant un effet de « défonce » qui ont généralement de courte durée et encourage le craving. Les objectifs de ces traitements de substitutions sont de prévenir la survenue de problèmes sanitaire découlant de l’usage d’opiacés, faire rentrer les usagers dans un processus thérapeutique et contribuer à l’insertion ou à la réinsertion de ces derniers.

Stratégies thérapeutiques

Le traitement médicamenteux du trouble de l’usage des opioïdes repose sur les agonistes opioïdergiques à longue durée d’action (24 heures). Ils réduisent les décès par intoxication et les infections. Ils permettent de restaurer l’autonomie des sujets et leur qualité de vie. L’efficacité dépend de la personnalisation du traitement (dose, durée), intégrée aux autres soins, en ciblant le craving, les différentes conduites addictives et les maladies psychiatriques associées. Les difficultés d’accès au traitement et la stigmatisation des patients restent cependant d’actualité.

Concernant les TAO (traitements des addictions aux opiacés), comme pour tout autre traitement, le choix de la molécule relève d’une balance bénéfice-risque. À efficacité globalement équivalente et compte tenu de son profil de sécurité, la buprénorphine (± naloxone) permet de répondre à la plupart des situations cliniques. En cas d’inefficacité, le passage vers la méthadone se fait facilement. Certaines indications sont plutôt en faveur de la méthadone d’emblée, mais réservées à des prescripteurs expérimentés

Le traitement médical peut prendre la forme :

Soit directement d’un sevrage. Celui-ci est réalisé en hospitalisation ou à domicile, avec une supervision médicale pour soigner les symptômes physiques et psychologiques de manque ressentis pendant le sevrage.

Soit d’une prescription de traitement de substitution. Celui-ci consiste à remplacer la consommation d’héroïne par la prise par voie orale de médicaments opiacés : méthadone ou buprénorphine haut dosage (Subutex®, buprénorphine Arrow et buprénorphine Mylan).

Ces médicaments visent à réduire l’utilisation des produits illicites, diminuer la pratique de l’injection, favoriser une meilleure insertion sociale, améliorer le suivi des traitements de l’infection VIH ou des hépatites et réduire le risque de décès.

Overdose : Le décès par overdose aux opioïdes survient généralement 1 à 3 h après exposition, au domicile et en présence d’un témoin (80 %). Or, les gestes de réanimation par les témoins non-initiés sont souvent insuffisants, alors que le décès peut être évité par des gestes simples.

C’est pourquoi des programmes de mise à disposition en communauté de kits de naloxone, pour une administration par voie nasale ainsi que la formation des personnes à risque à son utilisation ont été développés aux États-Unis et, plus récemment, en France. La naloxone intranasale est, en effet, facile à utiliser par le témoin, et ne nécessite pas de qualifications ni de connaissances médicales particulières. Tout médecin en charge de patients usagers d’opioïdes se doit désormais d’informer sa patientèle sur l’intérêt d’un tel médicament et d’encourager son utilisation élargie.

Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site naloxone.fr

Accompagnement

Les rechutes font souvent partie de l’histoire du soin d’une dépendance aux opiacés. L’accompagnement sera d’autant plus efficace si la rechute a été préalablement envisagée. La majorité des rechutes ont lieu dans un délai de moins de 6 mois. Le risque est maximal dans les 12 premiers mois qui suivent le début de la prise en charge. Parmi les abstinents de plus de 2 ans, 90% le reste au moins 10 ans.

L’information et le soutien déterminent le contrôle des symptômes et des accidents de sevrage. Ils permettent de diminuer les doses de médicaments. La relation thérapeutique doit se poursuivre au-delà du sevrage. Elle tend à revaloriser l’image de soi. Le suivi médico-psychologique régulier amène une réduction et un espacement des consommations en 2 à 4 ans. L’accompagnement social est un complément de thérapie indispensable pour les personnes en situation de précarité notamment. Le suivi par des groupes d’anciens consommateurs et les foyer post cure ont une place particulière mais nécessaire.

Chiffres clés héroïne : 1.5% des adultes ont expérimentés l’héroïne et 0.2% sont des usagers actuels. 1% des jeunes de 17 ans l’ont déjà expérimentée. 65000 personnes prises en charge en CSAPA en raison de leur consommation d’opiacés. 180000 personnes bénéficient de traitements de substitutions aux opiacés. 1tonne d’héroïne saisie en 2016.

Consultez le dossier sur les opiacés pour en savoir plus.