Opiacés

Traitement psychothérapiques

Le traitement de substitution aux opiacés (TSO) est le traitement de choix de la dépendance aux opiacés. Ce traitement peut être proposé quelques mois, quelques années ou à vie selon le degré de dépendance du sujet et son choix de prise en charge. Trois traitements ont l’autorisation de mise sur le marché en France : * le chlorhydrate de méthadone ; * la buprénorphine haut dosage (Subutex® ou génériques) ; * l’association buprénorphine haut dosage – naloxone (Suboxone®). La substitution opiacée s’inscrit dans un protocole de soins qui peut viser autant l’arrêt du mésusage que la diminution des consommations d’opiacés dans une dimension de réduction des risques et des dommages. Cette prescription s’inscrit dans un protocole de soin global associant psychothérapie, traitement des comorbidités psychiatriques.

La méthadone et la buprénorphine agissent en se fixant sur les récepteurs aux peptides opioïdes endogènes. Ces molécules administrées par voies orales ont une longue durée d’action et son dénuées d’effets « pics ». La méthadone et la buprénorphine suppriment les signes de sevrage et diminuent l’appétence pour les produits opiacés. Ces caractéristiques en font des outils appropriés pour être substitués aux opiacés ayant un effet de « défonce » qui ont généralement de courte durée et encourage le craving. Les objectifs de ces traitements de substitutions sont de prévenir la survenue de problèmes sanitaire découlant de l’usage d’opiacés, faire rentrer les usagers dans un processus thérapeutique et contribuer à l’insertion ou à la réinsertion de ces derniers.

Stratégies thérapeutiques :

Le traitement médicamenteux du trouble de l’usage des opioïdes repose sur les agonistes opioïdergiques à longue durée d’action (24 heures). Ils réduisent les décès par intoxication et les infections. Ils permettent de restaurer l’autonomie des sujets et leur qualité de vie. L’efficacité dépend de la personnalisation du traitement (dose, durée), intégrée aux autres soins, en ciblant le craving, les différentes conduites addictives et les maladies psychiatriques associées. Les difficultés d’accès au traitement et la stigmatisation des patients restent cependant d’actualité.

Concernant les TAO (traitements des addictions aux opiacés), comme pour tout autre traitement, le choix de la molécule relève d’une balance bénéfice-risque. À efficacité globalement équivalente et compte tenu de son profil de sécurité, la buprénorphine (± naloxone) permet de répondre à la plupart des situations cliniques. En cas d’inefficacité, le passage vers la méthadone se fait facilement. Certaines indications sont plutôt en faveur de la méthadone d’emblée, mais réservées à des prescripteurs expérimentés

Le traitement médical peut prendre la forme :

Soit directement d’un sevrage. Celui-ci est réalisé en hospitalisation ou à domicile, avec une supervision médicale pour soigner les symptômes physiques et psychologiques de manque ressentis pendant le sevrage.

Soit d’une prescription de traitement de substitution. Celui-ci consiste à remplacer la consommation d’héroïne par la prise par voie orale de médicaments opiacés : méthadone ou buprénorphine haut dosage (Subutex®, buprénorphine Arrow et buprénorphine Mylan).

Ces médicaments visent à réduire l’utilisation des produits illicites, diminuer la pratique de l’injection, favoriser une meilleure insertion sociale, améliorer le suivi des traitements de l’infection VIH ou des hépatites et réduire le risque de décès.

Overdose : Le décès par overdose aux opioïdes survient généralement 1 à 3 h après exposition, au domicile et en présence d’un témoin (80 %). Or, les gestes de réanimation par les témoins non-initiés sont souvent insuffisants, alors que le décès peut être évité par des gestes simples.

C’est pourquoi des programmes de mise à disposition en communauté de kits de naloxone, pour une administration par voie nasale ainsi que la formation des personnes à risque à son utilisation ont été développés aux États-Unis et, plus récemment, en France. La naloxone intranasale est, en effet, facile à utiliser par le témoin, et ne nécessite pas de qualifications ni de connaissances médicales particulières. Tout médecin en charge de patients usagers d’opioïdes se doit désormais d’informer sa patientèle sur l’intérêt d’un tel médicament et d’encourager son utilisation élargie.

Accompagnement

Les rechutes font souvent partie de l’histoire du soin d’une dépendance aux opiacés. L’accompagnement sera d’autant plus efficace si la rechute a été préalablement envisagée. La majorité des rechutes ont lieu dans un délai de moins de 6 mois. Le risque est maximal dans les 12 premiers mois qui suivent le début de la prise en charge. Parmi les abstinents de plus de 2 ans, 90% le reste au moins 10 ans.

L’information et le soutien déterminent le contrôle des symptômes et des accidents de sevrage. Ils permettent de diminuer les doses de médicaments. La relation thérapeutique doit se poursuivre au-delà du sevrage. Elle tend à revaloriser l’image de soi. Le suivi médico-psychologique régulier amène une réduction et un espacement des consommations en 2 à 4 ans. L’accompagnement social est un complément de thérapie indispensable pour les personnes en situation de précarité notamment. Le suivi par des groupes d’anciens consommateurs et les foyer post cure ont une place particulière mais nécessaire.

Chiffres clés héroïne : 1.5% des adultes ont expérimentés l’héroïne et 0.2% sont des usagers actuels. 1% des jeunes de 17 ans l’ont déjà expérimentée. 65000 personnes prises en charge en CSAPA en raison de leur consommation d’opiacés. 180000 personnes bénéficient de traitements de substitutions aux opiacés. 1tonne d’héroïne saisie en 2016.

En savoir plus

Le produit

Les opiacés présentent un profil particulier :

• A part pour de très hautes concentrations, leur effet est peu toxique pour les cellules
• Le potentiel de modification psychique des opiacés est en revanche très puissant (apaisement euphorie), cela est dû à la présence de nombreux récepteurs opiacés dans le système lymbique
• Le potentiel addictif des opiacés est très élevé, il s’agit du risque majeur de ces produits

L’addiction aux opiacés réunit tous les critères désignant une dépendance (tolérance, symptômes de sevrage, conséquences comportementales et sociales, perte de contrôle) on peut dire qu’elle est le modèle le plus complet de dépendance.

Effet

L’usage d’opiacés (en particulier d’héroïne) procure un sentiment de bien-être intense, d’apaisement et d’euphorie. Le consommateur d’héroïne ressent un détachement de son corps vis-à-vis de son esprit qui lui permet de soulager les douleurs physiques et nerveuses, en résulte un sentiment de plénitude et d’apaisement. Cet effet euphorisant s’associe à d’autres effets plus négatifs comme la pâleur, l’hypotension, une sensation de chaleur ou des constipations. Des modifications de la vigilance peuvent aussi apparaître avec une somnolence. Un surdosage peut entraîner une dépression respiratoire qui peut s’aggraver si l’on associe d’autres produits à l’héroïne.

Mécanisme de la dépendance

La dépendance aux opiacés s’inscrit dans un parcours de l’usager qui se décline en 3 étapes :

La lune de miel : phase paradoxale où l’usager ressent les symptômes négatifs des opiacés (nausées, vomissement) mais ressent en même temps un bien-être très forts qui les libères de leurs tensions. Si durant cette période les consommations se répètent dans des délais de moins en moins espacés, il y a un fort risque de dépendance.

La phase de tentative de gestion de la dépendance : les premières expériences de manque commencent à survenir ce qui induit la gestion de la dépendance.

La lune de fiel : L’usager est confronté à son incapacité à gérer ses consommations, commence alors une phase plus ou moins longue de grandes difficultés. La seule préoccupation du consommateur est de ne pas se retrouver en état de manque, la sensation de bien-être tend à s’estomper très vite pendant la consommation.

Facteurs de risques

Facteurs psychologiques : Certains chercheurs pensent qu’une addiction aux opiacés pourraient être favorisée par une personnalité en recherche de sensations fortes ou bien par quelqu’un ayant des troubles anxieux ou dépressifs. Il n’existe toutefois pas de preuves claire d’un déterminant psychologique pour l’addiction aux opiacés. Le stress peut toutefois déclencher l’envie de substances addictives (en particulier opiacés) afin de soulager un état de tension par un effet euphorisant.

Facteurs environnementaux : La disponibilité, le prix et les stratégies politiques à l’égard des opiacés sont autant de déterminants environnementaux primordiaux. La dépendance concerne le plus souvent des populations urbaines défavorisées.

Facteurs neurobiologiques : les déterminants neurobiologiques peuvent se diviser en 3 parties. 1) le système de récompense qui peut avoir un effet renforçant sur l’addition. 2) Le système de rétablissement après abstinence c’est lui qui va déterminer une possible rechute ou le craving. 3)Le système des conduites compulsives, elle permet la transformation des états de motivation en états de consommations.

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Traitement psychothérapiques

Le traitement de substitution aux opiacés (TSO) est le traitement de choix de la dépendance aux opiacés. Ce traitement peut être proposé quelques mois, quelques années ou à vie selon le degré de dépendance du sujet et son choix de prise en charge. Trois traitements ont l’autorisation de mise sur le marché en France : * le chlorhydrate de méthadone ; * la buprénorphine haut dosage (Subutex® ou génériques) ; * l’association buprénorphine haut dosage – naloxone (Suboxone®). La substitution opiacée s’inscrit dans un protocole de soins qui peut viser autant l’arrêt du mésusage que la diminution des consommations d’opiacés dans une dimension de réduction des risques et des dommages. Cette prescription s’inscrit dans un protocole de soin global associant psychothérapie, traitement des comorbidités psychiatriques.

La méthadone et la buprénorphine agissent en se fixant sur les récepteurs aux peptides opioïdes endogènes. Ces molécules administrées par voies orales ont une longue durée d’action et son dénuées d’effets « pics ». La méthadone et la buprénorphine suppriment les signes de sevrage et diminuent l’appétence pour les produits opiacés. Ces caractéristiques en font des outils appropriés pour être substitués aux opiacés ayant un effet de « défonce » qui ont généralement de courte durée et encourage le craving. Les objectifs de ces traitements de substitutions sont de prévenir la survenue de problèmes sanitaire découlant de l’usage d’opiacés, faire rentrer les usagers dans un processus thérapeutique et contribuer à l’insertion ou à la réinsertion de ces derniers.

Stratégies thérapeutiques :

Le traitement médicamenteux du trouble de l’usage des opioïdes repose sur les agonistes opioïdergiques à longue durée d’action (24 heures). Ils réduisent les décès par intoxication et les infections. Ils permettent de restaurer l’autonomie des sujets et leur qualité de vie. L’efficacité dépend de la personnalisation du traitement (dose, durée), intégrée aux autres soins, en ciblant le craving, les différentes conduites addictives et les maladies psychiatriques associées. Les difficultés d’accès au traitement et la stigmatisation des patients restent cependant d’actualité.

Concernant les TAO (traitements des addictions aux opiacés), comme pour tout autre traitement, le choix de la molécule relève d’une balance bénéfice-risque. À efficacité globalement équivalente et compte tenu de son profil de sécurité, la buprénorphine (± naloxone) permet de répondre à la plupart des situations cliniques. En cas d’inefficacité, le passage vers la méthadone se fait facilement. Certaines indications sont plutôt en faveur de la méthadone d’emblée, mais réservées à des prescripteurs expérimentés

Le traitement médical peut prendre la forme :

Soit directement d’un sevrage. Celui-ci est réalisé en hospitalisation ou à domicile, avec une supervision médicale pour soigner les symptômes physiques et psychologiques de manque ressentis pendant le sevrage.

Soit d’une prescription de traitement de substitution. Celui-ci consiste à remplacer la consommation d’héroïne par la prise par voie orale de médicaments opiacés : méthadone ou buprénorphine haut dosage (Subutex®, buprénorphine Arrow et buprénorphine Mylan).

Ces médicaments visent à réduire l’utilisation des produits illicites, diminuer la pratique de l’injection, favoriser une meilleure insertion sociale, améliorer le suivi des traitements de l’infection VIH ou des hépatites et réduire le risque de décès.

Overdose : Le décès par overdose aux opioïdes survient généralement 1 à 3 h après exposition, au domicile et en présence d’un témoin (80 %). Or, les gestes de réanimation par les témoins non-initiés sont souvent insuffisants, alors que le décès peut être évité par des gestes simples.

C’est pourquoi des programmes de mise à disposition en communauté de kits de naloxone, pour une administration par voie nasale ainsi que la formation des personnes à risque à son utilisation ont été développés aux États-Unis et, plus récemment, en France. La naloxone intranasale est, en effet, facile à utiliser par le témoin, et ne nécessite pas de qualifications ni de connaissances médicales particulières. Tout médecin en charge de patients usagers d’opioïdes se doit désormais d’informer sa patientèle sur l’intérêt d’un tel médicament et d’encourager son utilisation élargie.

Accompagnement

Les rechutes font souvent partie de l’histoire du soin d’une dépendance aux opiacés. L’accompagnement sera d’autant plus efficace si la rechute a été préalablement envisagée. La majorité des rechutes ont lieu dans un délai de moins de 6 mois. Le risque est maximal dans les 12 premiers mois qui suivent le début de la prise en charge. Parmi les abstinents de plus de 2 ans, 90% le reste au moins 10 ans.

L’information et le soutien déterminent le contrôle des symptômes et des accidents de sevrage. Ils permettent de diminuer les doses de médicaments. La relation thérapeutique doit se poursuivre au-delà du sevrage. Elle tend à revaloriser l’image de soi. Le suivi médico-psychologique régulier amène une réduction et un espacement des consommations en 2 à 4 ans. L’accompagnement social est un complément de thérapie indispensable pour les personnes en situation de précarité notamment. Le suivi par des groupes d’anciens consommateurs et les foyer post cure ont une place particulière mais nécessaire.

Chiffres clés héroïne : 1.5% des adultes ont expérimentés l’héroïne et 0.2% sont des usagers actuels. 1% des jeunes de 17 ans l’ont déjà expérimentée. 65000 personnes prises en charge en CSAPA en raison de leur consommation d’opiacés. 180000 personnes bénéficient de traitements de substitutions aux opiacés. 1tonne d’héroïne saisie en 2016.

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En France, le niveau d’expérimentation des opiacés en particulier l’héroïne concerne moins de 1% de la population. Le nombre d’expérimentateur est estimé à 400 000 personnes dans l’hexagone. L’héroïne est toutefois la substance psychoactive illégale à l’origine du plus grand nombre de prises en charge sanitaires et sociales. Il existe aujourd’hui de nombreux traitements de substitution pour l’usage de l’héroïne et des autres opiacés. De nombreuses initiatives ont aussi été mises en place pour encadrer la consommation d‘opiacés, on peut par exemple penser au salle de shoot qui fleurissent dans de nombreuses grandes villes européennes.